Konstipace, obstipace a megakolon u koček – přehledně a prakticky

Terminologie

Mezi obvyklé klinické příznaky narušené funkce tlustého střeva patří tenesmus a dyschezie.

• Tenesmus: opakující se nucení na stolici. 
• Dyschezie: neuspokojivé vyprázdnění stolice (malé množství stolice, případně pouze hlen ± krev).

Důsledky narušené funkce tlustého střeva jsou:

• Konstipace: obtížné, méně časté a málo vydatné vyprazdňování střev.
• Obstipace: úplná neschopnost střev vyprázdnit se.
• Megakolon: chorobné rozšíření tlustého střeva, často v důsledku chronické konstipace/obstipace.

Diagnostika

Důležitým diagnostickým krokem je rozlišit, zda tenesmus vychází z trávicího, nebo močového systému.

Doporučený diagnostický postup:

1. anamnéza
2. klinické vyšetření
3. hematologické a biochemické vyšetření krve
4. stanovení hladiny celkového thyroxinu (zejména u koček starších 7 let)
5. test FIV/FeLV
6. chemický a mikroskopický rozbor moči (urinalýza) ± kultivace
7. rentgenové projekce dutiny břišní a pánevní
8. neurologické vyšetření
9. ortopedické vyšetření
10. rektální vyšetření (sedace)

Na co se zaměřit při odebírání anamnézy:

• Jak zvíře v domácích podmínkách kálí: množství a konzistence stolice, příměsi krve/hlenu.
• Jak zvíře v domácích podmínkách močí: močení mimo toaletu (periurie), projevy dyskomfortu během močení (dysurie, strangurie), příměs krve v moči (hematurie).
• Historie zvracení.

Na co se zaměřit během klinického vyšetření: 

• Palpace abdomenu: náplň kolon a močového měchýře, bolestivost močového měchýře.
• Vyšetření rektální sliznice: protruze, výtok, zarudnutí.
• Vyšetření penisu u samců: výtok, zarudnutí, přítomnost uretrální zátky.

Terapie konstipace

1. infuzní terapie
2. ± klystýr: teplá voda 5–10 ml/kg + 5–10 ml pro toto laktulózy/lubrikačního gelu/DSS (dioktyl-sulfosukcinát sodný)
3. ± aplikace roztoku polyethylenglykolu 3350 nazogastrickou sondou: 6–10 ml/kg/hod, defekace obvykle za 6–12 hodin (~ 8 hod)
4. ± manuální odstranění impakce
5. ± terapie souběžného onemocnění 

Další sledování

a) Pokud dojde k obnovení střevní motility během 24 hodin:

• dbát na dostatečnou hydrataci organismu (napájení, podkožní infuze)
• upřednostňovat konzervy před suchou stravou
• podávat projímadlo (psyllium, pšeničné otruby, dýně, laktulóza, polyethylenglykol 3350)
• ± aplikace prokinetik (cisaprid, mosaprid, tegaserod, prukaloprid)

Pozn.: Pšeničné otruby jsou bohaté na fosfor; podávání psyllia a otrub (zdroje vlákniny) bez dostatečné hydratace proto může paradoxně konstipaci způsobit – nutným předpokladem pro vyvolání projímavého efektu je 100% jistota, že zvíře přijímá dostatečné množství tekutin.

b) Pokud nedojde k obnovení střevní motility během 24 hodin:

• opakovat infuzní terapii, opakovat klystýry
• po opakovaných neúspěšných pokusech konzervativní terapie možno přistoupit k manuálnímu vybavení obstipátu v celkové anestezii

Neúspěšná terapie, recidivy a megakolon

Recidivující případy konstipace a obstipace je třeba znovu detailněji vyšetřit. Etiologie poruch vyprazdňování tlustého střeva a rozvoje megakolon může být následující:

a) Psychika a prostředí:

• změny v životním prostředí jedince (stěhování, nový člen domácnosti, stresové faktory ad.)
• více koček v domácnosti – vzájemné konflikty mezi kočkami (= evolučně solitérní lovci s teritoriálním chováním, nikoliv stádová zvířata)
• nedostatek pohybu, neaktivita (bolestivost pohybového aparátu?)
• neuklizená kočičí toaleta
• stres a úzkost z jakékoliv jiné příčiny

Terapie se zaměřuje na úpravu prostředí a využití zklidňujících přípravků (kočičí feromony). Klíčovým faktorem terapie je poučený majitel. 

b) Neuromuskulární dysfunkce – onemocnění míchy, periferních nervů (n. hypogastricus, plexus pelvinus, plexus myentericus) a hladké svaloviny:

• výhřez meziobratlové ploténky (CT, myelografie)
• lumbosakrální stenóza/syndrom kaudy (CT, myelografie)
• sakrokaudální dysgeneze (manská kočka)
• FIP, FeLV/FIV
• neoplazie
• trauma
• dysautonomie myenterického plexu
• dysfunkce hladké svaloviny ve stěně kolon

c) Zánět a infekce:

• perianální traumata a abscesy (střelná poranění, kousné rány)
• zánět análních žlázek
• artritida, bolestivé onemocnění pohybového aparátu
• proktitida
• perianální píštěl

d) Vedlejší účinky léků, metabolické a endokrinní poruchy:

• léky (opioidy, anticholinergika, diuretika, anxiolytika, psychotropní látky…)
• metabolické příčiny (obezita, dehydratace, hyperkalcémie)
• endokrinopatie (hypotyreóza – iatrogenní či získaná, nutriční nebo renální sekundární hyperparatyreóza)

e) Mechanická obstrukce:

• intraluminální (cizí těleso, rektální divertikl, perineální kýla, anorektální striktura/stenóza)
• intramurální (neoplazie, IBD)
• extraluminální (fraktury pánve, pseudokoprostáza, neoplazie)

Závěr

Při ošetřování pacienta s konstipací/obstipací je důležité si uvědomit, zda se problém objevil poprvé, nebo se jedná o opakující se stav. Je třeba vyloučit onemocnění močového systému. U pacientů s recidivami je vhodné projít s majitelem bod po bodu možnou etiologii a individuálně se dohodnout na dalších diagnostických a terapeutických krocích.

(dewa)

Zdroj: Olah G. A. Diagnosing constipation,obstipation, and megacolon in cats. Clinician’s Brief, 2018 Sep; 18–22. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/diagnosing-constipation-obstipation-megacolon-cats