Proč je leishmanióza jedním z nejpodceňovanějších parazitárních onemocnění?

Mezi dvěma hostiteli

Leishmanióza je onemocnění způsobené jednobuněčnými parazity rodu Leishmania (L.) (třída Kinetoplastea, řád Trypanosomatida). Jedná se o parazita striktně kolujícího mezi dvěma hostiteli. Prvním hostitelem je obratlovec a druhým bezobratlý, krev sající dvoukřídlý hmyz rodu Phlebotomusve Starém světě a rodu Lutzomyia v Novém světě (řád Diptera, podřád Nematocera, čeleď Psychodidae).

Leishmanie se vyskytují ve střevech flebotomů extracelulárně, ve formě tzv. bičíkatých promastigotů. Naproti tomu v hostiteli-obratlovci je nacházíme uvnitř makrofágů, kde mají formu kulatou bez viditelně přesahujícího bičíku. Takové formy se nazývají amastigoti. K přenosu leishmanií z přenašeče (vektora) na obratlovce dochází při sání samic flebotomů, které jediné přijímají krev, z níž čerpají živiny nezbytné pro tvorbu vajec. Samci flebotomů se naproti tomu živí pouze sáním cukerných šťáv.

Od Evropy po Afriku

Výskyt onemocnění samozřejmě souvisí s přítomností přenašeče − je rozšířeno na území Asie, Afriky, Austrálie, jižní Evropy i Ameriky. K dnešnímu dni bylo popsáno okolo 800 druhů flebotomů, z nichž 98 je prokázaných přenašečů leishmanií. Přitom 20 druhů či poddruhů leishmanií bylo popsáno jako patogenních pro člověka. Projevy onemocnění se liší v závislosti na druhu leishmanie, kterým je hostitel nakažen, ale také na genetickém pozadí a imunitním stavu hostitele. 

Tři základní typy

Obecně jsou popisovány tři základní typy onemocnění. Jedná se o leishmaniózu kožní, kožně-slizniční a viscerální (známou také pod názvem kala-azar, v překladu „černá nemoc“). Poslední zmíněná je nejzávažnější, jelikož infikované makrofágy jsou zaneseny až do jater a sleziny, kde se parazit masivně množí a napadá další buňky těchto orgánů. Bez časné diagnózy a následné léčby postižení jedinci umírají s typickými znaky hepatosplenomegalie. 

Kožní formu způsobují typicky druhy L. major, L. tropica, L. mexicana a L. aethiopica. 

Kožně-slizniční forma má ze začátku podobu kožní leishmaniózy, kdy se v místě bodnutí utvoří léze, která se ale po čase zhojí. Nicméně na rozdíl od kožní formy se v případě kožně-slizniční leishmaniózy infikované buňky rozšíří do okolí chrupavčitých tkání obličeje hostitele. Následkem napadení těchto tkání dochází k jejich destrukci a často i např. k rozpadu ucha či nosu pacienta. Kožně-slizniční forma onemocnění je nejčastěji spojována s druhem L. braziliensis.

Viscerální leishmanióza je nejčastěji spojována s druhy L. infantum a L. donovani (chagasi) a nejvíce postiženými oblastmi jsou země Latinské Ameriky, Středomoří, Indie a východní Afriky. Ročně se v těchto oblastech nakazí okolo 500 tisíc lidí a 40 tisíc jich zde na leishmaniózu umírá. 

Možnosti prevence a léčby

V současné době neexistuje vhodná vakcína ani chemoterapie pro lidi, která by vedla k úplné eradikaci leishmaniózy. Na trhu jsou dostupné 4 registrované vakcíny určené pro psy (Leishmune^®, Leish-tec^®, Canileish^® a LetiFend^®), kteří jsou významnými přirozenými rezervoárovými hostiteli v mnoha oblastech.

Použití léků je nedostatečné především kvůli narůstající rezistenci, jejich vysoké ceně a nežádoucím účinkům, jako jsou srdeční arytmie, hepatitida či dysfunkce ledvin. Vzrůstající rezistence byla popsána u preparátů pětimocných antimonů, ale i u pentamidinu, kde byla zaznamenána také vysoká toxicita. Používání amfotericinu B vyžaduje hospitalizaci a je drahé, navíc může způsobit akutní toxicitu. Dalším registrovaným preparátem proti kožní i viscerální leishmanióze je miltefosin. Jeho výhodou je perorální způsob podání a celkem krátkodobé užívání, nicméně zároveň byla popsána vznikající rezistence proti tomuto léku a vedle toho byly zaznamenány teratogenní účinky.

Na základě výše popsaných úskalí v terapii leishmaniózy se lidem cestujícím do rizikových oblastí doporučuje především snažit se zamezit poštípání flebotomy. Nejvhodnější prevencí je použití repelentů, vhodného oblečení a ochranných sítí s malým průsvitem. Pokud jde o domácí zvířata, zejména psy, ideální je necestovat s nimi do oblastí zvýšeného rizika vůbec.

(leš)

Zdroje:

1. Maroli M., Feliciangeli M. D., Bichaud L. et al. Phlebotomine sandflies and the spreading of leishmaniases and other diseases of public health concern. Med Vet Entomol 2013; 27 (2): 123−147, doi: 10.1111/j.1365-2915.2012.01034.x. 
2. Ready P. D. Epidemiology of visceral leishmaniasis. Clin Epidemiol 2014; 6: 147−154, doi: 10.2147/CLEP.S44267. 
3. Ghorbani M., Farhoudi R. Leishmaniasis in humans: drug or vaccine therapy? Drug Des Devel Ther 2017; 12: 25−40, doi: 10.2147/DDDT.S146521.