Kardiopulmonální resuscitace u psů a koček

Manuál zahrnuje celkem 5 oblastí:

1. Připravenost a prevence
2. Základní podpora životních funkcí
3. Rozšířená podpora životních funkcí
4. Monitorování
5. Péče o pacienta, který prodělal kardiopulmonální zástavu (CPA)

1. Připravenost a prevence

Zaměstnanci jsou dobře obeznámeni s obsahem a použitím předpřipraveného kufříku/stanice první pomoci pro případ kardiopulmonální zástavy.

Kognitivní pomůcky jsou rychle dostupné pro případ kontroly v průběhu CPA.

Zaměstnanci jsou pravidelně proškolování, a to včetně simulačních cvičení.

U rizikových pacientů podstupujících zákrok v anestezii by měl být vždy předpřipraven i „horší scénář“ – předkalkulované dávky léků pro tuto krizovou situaci i rychlá dostupnost všech nutných pomůcek/léků by měly být samozřejmostí (každá sekunda je v těchto případech velmi důležitá).  

2. Základní podpora životních funkcí

Základní podpora životních funkcí zahrnuje rozpoznání kardiopulmonální zástavy, kompresi hrudníku, ventilaci a zajištění dýchacích cest.

Jestli pacient neodpovídá a je apnoický, je nutné okamžitě a agresivně zahájit kardiopulmonální resuscitaci (KPR), tedy bez ztráty času na hodnocení palpace pulzu či EKG.

Základní doporučení pro řešení KPR u psů a koček jsou následující:

• Komprimujte hrudník s frekvencí 100−120 stlačení za minutu do hloubky 1/3−1/2, a to u zvířete v laterální poloze (hrudník se musí vždy vrátit do původní polohy).
• Současně ventilujte zaintubované psy a kočky s dechovou frekvencí 10 vdechů za minutu (dechový objem 10 ml/kg, inspirační čas 1 s). V případě ventilace ústa − nos udržujte poměr kompresí hrudníku a vdechů 30 : 2. Pokud je přítomen dostatečný počet kvalifikovaného personálu, může být zváženo i vložení abdominální komprese pro podporu žilního návratu.
• Cyklus KPR trvá 2 minuty (maximalizace koronární perfuze), poté se osoby provádějící kompresí střídají (prevence únavy zachraňujícího).
• Během KPR aplikujte vazopresory každých 3−5 minut.

Lokalizace místa komprese hrudníku je závislá na velikosti psa a plemene (viz obr. 1 a 2):

• Velká plemena psů – komprese hrudníku se provádí v nejširším místě hrudníku.
• Plemena se sudovitým hrudníkem (např. buldoci) – vhodnější je dorzální poloha se sternální kompresí.
• Menší plemena, plemena s kýlovitým hrudníkem, kočky – komprese hrudníku přímo nad srdcem; možná je také cirkumferenciální komprese. 

Obr. 1  Komprese hrudníku u různých plemen psů

Obr. 2  Komprese hrudníku u kočky

Obr. 3  Algoritmus KPR

3. Rozšířená podpora životních funkcí

Rozšířená podpora životních funkcí může zahrnovat aplikaci vazopresorů, vagolytik, elektrickou kardioverzi nebo nápravu příčiny, která vedla k zástavě.

Vazopresory

Jejich použitím se snažíme zabránit hypoperfuzi. Nejčastěji používaným je zde epinefrin. Nicméně díky svému působení na alfa- (periferní vazokonstrikce) i beta-adrenergní receptory (pozitivní inotropní a chronotropní účinek zvyšující nároky myokardu na kyslík) může mít u pacientů se zástavou i neblahý vliv.

Epinefrin

• Nízké dávky epinefrinu (0,01 mg/kg) jsou doporučitelné při každém dalším cyklu základní podpory životních funkcí nebo co 3−5 minut.
• Vysoké dávky epinefrinu (0,1 mg/kg) je možné zvážit u déletrvající zástavy (s možným rizikem ireverzibilního, ischemického poškození).

Vazopresin

• Na rozdíl od epinefrinu neovlivňuje srdeční frekvenci ani kontraktilitu, nezvyšuje tedy nároky srdečního svalu na kyslík.
• Vazopresin (0,8 U/kg) může být podán jako náhrada nebo v kombinaci s epinefrinem.

Vagolytika (parasympatolytika)

• Nejčastěji používaným je atropin.
• Atropin může být podán u pacientů se zástavou při zvýšeném tonu vagu a přidanou asystolii nebo při bezpulzové elektrické aktivitě.
• Rutinní používání atropinu je však na zváženou, v experimentálních pracích u psů mělo použití jeho vysokých dávek velmi slabé výsledky, dávky > 0,04 mg/kg by neměly být používány.

Elektrická kardioverze

Defibrilace je indikovaná u pacientů s ventrikulární fibrilací nebo bezpulzovou ventrikulární tachykardií, přičemž:

• Bifázické defibrilátory jsou účinnější než monofazické.
• Terapie pomocí jednoho výboje versus série výbojů za minimálního časového přerušení komprese hrudníku.
• Okamžitá defibrilace u bezpulzní ventrikulární fibrilace či ventrikulární tachykardie při trvání < 4 minuty (minimální ischémie během tohoto časového intervalu).
• Dvouminutový cyklus základní podpory životních funkcí před defibrilací u bezpulzní ventrikulární fibrilace či ventrikulární tachykardie trvající > 4 minuty pro zachování maximální koronární perfuze.
• Okamžitá defibrilace by měla být zvážená v případě ventrikulární fibrilace nebo bezpulzní ventrikulární tachykardie, která je diagnostikována během mezicyklové pauzy.

Pokud je defibrilace bez odezvy, je na místě zvážit zvyšující se energii výbojů (viz tab. 1).

Doplňková terapie

• Rutinní použití i. v. roztoků, hořčíku, kortikoidů nebo vápníku není doporučitelné, nicméně u některých pacientů mohou mít své opodstatnění.
• Podání naloxonu by mělo být zváženo u pacientů se zástavou, kteří byli v nedávné době medikováni opioidy, a u těch, kde je riziko toxicity opioidy.
• V případě nitrohrudních onemocnění lze zvážit i KPR v otevřeném hrudníku, a to za předpokladu, že je pracoviště náležitě vybavenou pro intenzivní péči, kterou následně takový pacient vyžaduje.
• V určitých případech je doporučitelná rovněž intratracheální aplikace některých léků (ředěno fyziologickým roztokem, aplikováno dlouhým katétrem; mnemotechnická pomůcka, které léky mohou být takto aplikovány: NAVEL − naloxon, atropin, vazopresin, epinefrin, lidokain).

Tab. 1  Dávkování léčiv a defibrilace při kardiopulmonální zástavě

4. Monitorování

Proces monitorování zahrnuje následující:

• Diagnostiku CPA (hodnocení palpací pulzu či EKG zde není spolehlivé a doporučitelné; doporučit jej lze u rizikových zaintubovaných pacientů sledovat koncentraci oxidu uhličitého na konci výdechu − EtCO₂) a potvrzení správného provedení intubace.
• Monitorování během resuscitace (EKG − hodnocení pouze v mezicyklových pauzách a bez časového omezování komprese hrudníku, doporučit lze sledování EtCO₂, nápomocné může být i k odhalení příčiny zástavy analýza krevních plynů a elektrolytů).
• Monitorování pacienta po zástavě (minimum: nepřetržitý EKG, arteriální krevní tlak, tělesná teplota, oxygenace/stav ventilace).

5. Péče o pacienta, který prodělal kardiopulmonální zástavu

Přibližně u 50 % psů a koček dojde znovu k srdeční zástavě. Intenzivní péče o tyto pacienty je tak velmi důležitá.

Možná rizika:

• určitý stupeň hemodynamické nestability (vztaženo k aplikaci vazopresorů během KPR nebo jako skrytá příčina vzniku CPA)
• ischémie myokardu
• syndrom systémové zánětlivé odpovědi (známka aktivace zánětlivé odpovědi a uvolnění velkého množství cytokinů do oběhu)
• poškození mozku nedostatkem kyslíku
• infuzní terapie − vyhnout se aplikaci velkého objemu infuzí

Postupné cíle:

• arteriální krevní tlak (systolický TK 100–200 mmHg; střední arteriální TK 80–120 mmHg)
• centrální venózní tlak (10 cmH₂O = 7,4 mmHg)
• objem červených krvinek (> 25 %)
• saturace arteriální krve (SpO₂ 94–98 %; PaO₂, 80–100 mmHg)
• přemístění na specializované pracoviště

Další doporučení:

• Zvládnutí hypotermie
• Hypertenze
• Kortikoidy
• Prevence křečí
• Osmoticky aktivní látky

Cíle rané péče:

• optimalizace hemodynamiky a tím maximalizace perfuze orgánů
• minimalizace pravděpodobnosti syndromu multiorgánové dysfunkce

Obr. 4  Algoritmus péče o pacienta po kardiopulmonální zástavě

(kata)

Zdroje:

1. Jones N. Cardiopulmonary Resuscitation: The RECOVER Guidelines. Today’s Veterinary Practice, 2014 Jan/Feb. Dostupné na: https://todaysveterinarypractice.com/cardiopulmonary-resuscitation-the-recover-guidelines
2. American Veterinary Medical Foundation (AVMA). New guidelines for CPR in dogs, cats. JWMA news, 2012. Dostupné na: www.avma.org/News/JAVMANews/Pages/120715g.aspx
3. Fletcher D. J., Boller M., Brainard B. M. et al.; American College of Veterinary Medicine; Veterinary Emergency and Critical Care Society. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 7: Clinical guidelines. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2012; 22 (Suppl. 1): S102−131, doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00757.x. Dostupné na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1476-4431.2012.00757.x