Inzulinom u psa − kazuistika

Anamnéza

Sedmiletá kastrovaná fena bostonského teriéra byla přijata na pohotovost z důvodu akutního nástupu záchvatů. Ten den ráno pacientka prodělala dva generalizované záchvaty (každý trvající asi 20 sekund) v odstupu jedné hodiny. Dvě hodiny po druhém záchvatu nastoupil třetí, krátce poté doprovázený epizodou meleny, a o hodinu později pak ještě čtvrtý záchvat.

Předtím byla fena zcela zdravá, nevykazovala změny v chuti k jídlu ani v chování či psychickém stavu a stejně tak u ní nebyly pozorovány žádné neurologické příznaky. Nebrala léky a majitel si není vědom, že by mohla pozřít nějaké toxiny nebo utrpěla úraz a rovněž neudává změnu ve stravě. Byla pravidelně očkovaná i odčervovaná.

Postup vyšetření a diferenciálnědiagnostická rozvaha

Trias byla v normě a ani další klinické vyšetření neodhalilo žádný signifikantní nález. Byla provedena základní diagnostika zahrnující hematologii, biochemii, glukometrii, měření krevního tlaku, ultrazvuk (UZ) a stanovení bazálního kortizolu. Abnormálním nálezem byla pouze hypoglykémie 51 mg/dl (referenční rozmezí [RR] 70–138 mg/dl) a elevace ALT 267 U/l (RR 10–125 U/l).

Diferenciální diagnostika záchvatů vyvolaných hypoglykémií v tomto případě zahrnovala možnost pozření toxinu (např. xylitolu), jaterní insuficienci a hypoadrenokorticismus, ale tyto eventuality nekorelovaly s anamnézou ani s výsledky rozboru krve, hladinou kortizolu nebo klinickými příznaky. Dalšími zvažovanými možnostmi byly inzulin produkující tumor (např. inzulinom) a paraneoplastický syndrom (u hepatomu, hepatocelulárního karcinomu, leiomyosarkomu a méně pravděpodobně také u dalších onkologických onemocnění).

Ultrasonografie dutiny břišní odhalila špatně ohraničený, mírně hyperechogenní útvar velikosti 0,75 × 1,37 cm u báze levého laloku pankreatu. Játra byla poseta malými dobře definovanými hyperechogenními noduly. Rentgen dutiny hrudní ve třech projekcích neodhalil žádné signifikantní abnormality.

Z důvodu podezření na inzulin produkující pankreatický tumor byl do laboratoře poslán vzorek krve pro párové stanovení inzulinu a glukózy. Hladina inzulinu dosahovala 53,5 µIU/ml (RR 5−20 µIU/ml). Glykémie činila 30 mg/dl (RR 70−138 mg/dl). Tyto výsledky potvrdily předpokládaný inzulinom.

Thorakoabdominální CT mělo za cíl další zhodnocení pankreatického útvaru, vyloučení možných metastáz a následné naplánování eventuálního chirurgického zákroku. CT ukázalo útvar o velikosti 1,8 × 2,6 cm v těle pankreatu s výraznou neovaskularizací v časné arteriální fázi a mírným periferním postkontrastním sycením. Na CT angiogramu byl zaznamenán jaterní nodulus silně pohlcující kontrast. CT neprokázalo žádné známky plicních metastáz.

Byla stanovena předběžná diagnóza inzulinomu s pravděpodobným metastazováním do jater. Diskutovaná explorativní laparotomie k resekci pankreatické masy a jaterního nodulu byla majitelem zamítnuta. Byla tedy provedena tenkojehlová aspirační biopsie pankreatické masy pod kontrolou UZ a následná cytologie potvrdila neuroendokrinní neoplazii, tedy inzulinom.

Terapie

Specifická cílená terapie byla zamítnuta ve prospěch empirického medikamentózního managementu s dietním opatřením (4–6 malých porcí vařeného kuřete a krocana za den a dieta s vyváženým obsahem vlákniny) a podáváním kortikosteroidů (prednison 1 mg/kg 1× denně) pro jejich glukoneogenní efekt. S tímto režimem pacientka žila kvalitním životem přibližně 6 měsíců, kdy recidiva hypoglykemických záchvatů vedla k rozhodnutí o provedení eutanazie.

Diskuse

Inzulinomy jsou funkční tumory beta-buněk pankreatu, které nadměrně produkují inzulin bez ohledu na normální inhibiční signály. Většina inzulinomů u psů je maligních s rizikem metastazování. Predisponovanými plemeny jsou německý ovčák, boxer, zlatý retrívr a labradorský retrívr. Klinické příznaky, které mohou být epizodické, se typicky odvíjejí od hypoglykémie a zahrnují záchvaty, slabost, kolaps, ataxii, parézu pánevních končetin, svalové záškuby a periferní neuropatii.

Přítomnost inzulinomu bychom měli předpokládat, pokud jsou klinické příznaky doprovázeny souběžným nálezem hypoglykémie a hyperinzulinémie. Hladinu krevní glukózy a inzulinu bychom měli posuzovat ze stejného vzorku krve.

Pro stanovení diagnózy a posouzení výskytu metastáz je doporučeno zobrazení dutiny břišní. Běžně dostupná ultrasonografie je z důvodu malé velikosti inzulinomů málo citlivá. Jako vhodná metoda pro detekci inzulinomu u psů je uváděna pokročilá diagnostika v podobě dvoufázové CT angiografie. Rentgen hrudníku ve 3 projekcích nebo CT se doporučuje v rámci screeningu výskytu pulmonálních metastáz.

Častou volbou terapie inzulinomu je chirurgická resekce. Většina inzulinomů je malá a solitární. Pooperační komplikace jsou relativně časté a mohou zahrnovat pankreatitidu, perzistentní hypoglykémii, přechodnou hyperglykémii a diabetes mellitus. U pacientů s neoperabilními tumory je doporučeno zahájit paliativní terapii cílenou na udržení stabilní hladiny krevního cukru a zpomalení růstu tumoru a metastazování. Vhodné jsou glukokortikoidy (0,5−1 mg/kg p. o. 1× denně), diazoxid (5−30−60 mg/kg p. o. 2× denně) a analog somatostatinu oktreotid (0−50 μg s. c. po 8−12 hod).

Prognóza a závěr

Chirurgická excize tumoru je v porovnání se samotnou medikamentózní terapií spojená s delším časem přežití. Pooperační prognóza závisí na stadiu nemoci. Jedna ze studií popisuje u psů průměrnou dobu bez přítomnosti nemoci (tzn. udržení normoglykémie) 14 měsíců ve stadiu I (inzulinom přítomný pouze v pankreatu). Ve stadiu II (metastázy v regionálních mízních uzlinách) a III (metastázy ve vzdálených orgánech) bylo dosaženo kontroly hypoglykémie po stejnou dobu u méně než 20 % pacientů. Méně než 50 % pacientů ve stadiu III žilo déle než 6 měsíců.

(hap)

Zdroj: Mullin C., Clifford C. Canine insulinoma. Clinicians’s Brief 2017 Sep. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/canine-insulinoma.