Zánět slinivky břišní u psa − aktuální poznatky k příčinám onemocnění a jeho managementu

Příčiny onemocnění a predispozice

V zásadě je příčinou akutní pankreatitidy aktivace zymogenů − inertních prekurzorů trávicích enzymů − v acinárních buňkách pankreatu. Předpokládá se, že chronická pankreatitida je důsledkem „akutní příhody“ nebo − například u anglických kokršpanělů − chronického imunitně zprostředkovaného zánětu.

Pankreatitida bývá obvykle v praxi považována za idiopatickou, v mnoha případech není vyvolávající příčina nalezena. Přesto však jsou s akutní a/nebo chronickou pankreatitidou u psů spojené některé predispoziční faktory:

• Výživa a obezita (dieta s vysokým obsahem tuků a nízkým obsahem bílkovin, nicméně definitivně nebyl jejich vliv prokázán; za rizikový faktor jsou považovány špatné krmné návyky, včetně přístupu k odpadkům a lidské stravě).
• Hypertriglyceridémie u malých kníračů a možná i u dalších plemen.
• Endokrinopatie (hyperadrenokorticismus, hypotyreóza a diabetes mellitus).
• Infekční choroby (leishmanióza, babezióza).
• Léky (antiepileptika: bromid draselný, fenobarbital; imunosupresiva/chemoterapeutika: azathioprin, L-asparagináza).
• Předchozí operace (jiné než kastrace; v humánní medicíně se uvažuje o vlivu hypoperfuze pankreatu během anestezie).
• Intoxikace (zinek, organofosfáty).
• Hadí uštknutí (má význam především v některých oblastech světa).
• Trauma (například autonehoda).
• Genetika (u malých kníračů byly identifikovány některé mutace, jejich role však zůstává nejednoznačná).
• Pankreatitida jako součást generalizovaného zánětlivého procesu.

U některých plemen (malý knírač, jorkširský teriér, kokršpaněl nebo kavalír king charles španěl) bylo hlášeno zvýšené riziko výskytu pankreatitidy.

U obou pohlaví byla jako rizikový faktor prokázána kastrace. Obecně vyšší výskyt je popsán u samců. Pankreatitida je častější u psů středního věku nebo starších.

Management pankreatitidy

Terapie akutní pankreatitidy vyžaduje trpělivost. Měla by být cílená, symptomatická a podpůrná. Klíčovou součástí terapie u všech pacientů by měla být kontrola bolesti a nauzey (antiemetika a inhibitory protonové pumpy, případně méně účinné blokátory H₂), management krevního tlaku a krevního oběhu (infuzní terapie, případně krátkodobě léky ovlivňující krevní tlak) a zajištění výživy.

V minulosti bylo klasickým přístupem k pankreatitidě nepodávat nic perorálně. Neexistují však žádné důkazy o výhodách tohoto přístupu. Doporučuje se krmit co nejdříve, jakmile je to možné (obvykle když je zvracení/nevolnost pod kontrolou). Může být nutné podávání sondou. V závažných případech je třeba zvážit přínosy adekvátní výživy oproti rizikům anestezie a použití jejunostomické sondy. Zpočátku by mělo být krmení zaměřeno na minimalizaci negativních účinků hladovění, cílem by mělo být zajištění 50 % klidové energie. Pokud je to možné, je vhodné vyhnout se parenterální výživě. Kromě toho, že by strava měla být vysoce stravitelná, energeticky bohatá a chutná, se nedoporučuje žádné specifické složení diety, ale měla by být nízkotučná.

Plošné používání antibakteriálních látek je kontroverzní a nemá žádný prokázaný přínos. Antibakteriální léčba je indikovaná, pokud je pacient septický, vykazuje známky syndromu systémové zánětové odpovědi (SIRS) či multiorgánového selhání nebo jiné známky infekce pankreatu (např. na základě cytologie). Léčba kortikosteroidy je dokonce velmi kontroverzní a jejich použití by mělo být založeno na individuálním posouzení pro a proti u konkrétního pacienta (např. u imunitně zprostředkované pankreatitidy kokršpanělů může mít přínos). Další potenciální terapie by měla být založena na potřebách jednotlivých pacientů.

Komunikace s majitelem

I když je to citlivé téma, je vhodné ihned po stanovení diagnózy vysvětlit majiteli vážnost onemocnění a předpokládanou terapii. Lékař by měl majitele také upozornit na vysoké náklady na léčbu s nejistým výsledkem a možný výskyt komplikací, které mohou být příčinou nejen rozšíření terapie, ale i dalšího navýšení nákladů, jež není možné předem přesně předvídat. I když je rozhovor o případné eutanazii (bez terapie nebo v průběhu terapie) pro majitele bolestný, je pro mnoho z nich důležitý, protože utrpení a bolest jejich mazlíčka je trápí. Na druhé straně i lékař potřebuje znát meze, za kterými už majitel není ochoten v terapii pokračovat.

(rej)

Zdroje:
1. Valls Sanchez F. Canine pancreatitis causes. Vet Times, 2022 May 9. Dostupné na: https://cpd.vettimes.co.uk/cpd-plus/companion-animal/cpd-gastrointestinal-disorders/canine-pancreatitis-causes
2. Sturgess K. Acute pancreatitis – diagnosis, management and communication. Vet Times, 2022 Mar 20. Dostupné na: https://cpd.vettimes.co.uk/cpd-plus/companion-animal/cpd-gastrointestinal-disorders/acute-pancreatitis--diagnosis-management-and-communication
3. Valls Sanchez F. Pancreatitis in dogs. Vet Times, 2021 Nov 12. Dostupné na: https://cpd.vettimes.co.uk/cpd-plus/companion-animal/cpd-gastrointestinal-disorders/pancreatitis-in-dogs