Veterináři by řídili COVID-19 jinak

Záchrana životů, nebo odkládání nevyhnutelného?

Veterinární lékaři, kteří mají alespoň nějaké zkušenosti s infekčními onemocněními a populační medicínou, musejí pohlížet na stávající vládní opatření týkající se pandemie COVID-19 se zděšením. Současný přístup spočívá v tom, že se vládní činitelé snaží řídit epidemii tak, aby nebyla překročena kapacita zdravotnického systému, zejména JIP; tedy něčeho, co už je léta podfinancováno. Tato strategie není ani tak o záchraně životů jako spíše o oddalování úmrtí. Taková politika však může zcela zničit naši ekonomiku a přivést řadu podniků (včetně veterinárních praxí) ke krachu. Veterinární lékaři specializující se na velká zvířata mají řadu zkušeností jak úspěšně zvládnout propuknutí nákaz na národní úrovni. Chápou, že je zde vždy řada faktorů, které je třeba brát v úvahu při volbě vhodné strategie prevence a řízení onemocnění v rámci velkého měřítka, což zahrnuje zdraví, welfare, ekonomiku i politickou přijatelnost, tedy hlediska, která jsou i pro naše zákonodárce dosti zapeklitá.

Je pochopitelné, že už jen představa lidí umírajících na chodbách nemocnic je politicky nepřijatelná, a vlády proto šly jinou cestou, která by zajistila zploštění předpovídané epidemické křivky. Rozhodly se tak pro rozložení epidemie do delšího časového prostoru − jak už ovšem bylo řečeno, jde spíše o odkládání úmrtí než o samotné zachraňování životů. 

Předvídat a předcházet

Je politováníhodné, že se v humánní medicíně a zdravotnickém systému investují nemalé peníze do léčebných metod, diagnostiky a technologií s jediným cílem − léčit nemoci − namísto do preventivní medicíny, která je základním stavebním kamenem v medicíně veterinární. Strategie „předvídat a předcházet“, jež jsou dobře známé nejen veterinárním lékařům velkých zvířat, se zdají být zcela cizí politickým představitelům zabývajícím se zdravotnictvím, kteří raději volí rozšiřování léčebných center místo investic do preventivních programů. 

Většině z nás je jasné, že toto onemocnění jen tak neodejde a COVID-19 bude po světě cirkulovat ještě léta. Jediná dlouhodobě účinná cesta jak jej dostat pod kontrolu je skrz vytvoření imunity, a to buď vakcinací, nebo přímým kontaktem s onemocněním. S vědomím, že zde vždy bude skupina zranitelných, kteří intenzivní péči a podporu zkrátka potřebovat budou. Tyto citlivé a zranitelné jedince, kteří by mohli potřebovat hospitalizaci kvůli těžkému průběhu nemoci, lze vytipovat a chránit, což umožní, aby zdravotnictví nezkolabovalo, zatímco ti více odolní budou řízeně exponováni a vytvoří si imunitu. Vládní strategie rozložit počet nevyhnutelných úmrtí do delšího časového rámce, aby míra úmrtnosti nepůsobila tak děsivě pro hladová média i samotnou veřejnost, se zdá být jako slepá ulice pro zvládnutí onemocnění a nepřijatelná z pohledu veterinárního lékaře. Jen si představte, jak vysvětlujete zemědělci po vypuknutí vážného respiračního onemocnění u skotu, že nejlepší řešení je smířit se s daným počtem úmrtí, ale že to rozložíme do delšího časového úseku, takže to vlastně nebude tak zlé.

4 pilíře kontroly

Pokud by se v tomto případě jednalo o vypuknutí nákazy u zvířat, a to s podobnou infekčností, ekonomickými konotacemi a variabilními či nejednoznačnými klinickými závěry, veterináři by aplikovali 4 pilíře kontroly onemocnění pro její zvládnutí: biologickou bezpečnost (biosecurity), uzavřené nakládání (biocontainment), surveillance a odolnost (resilience).

Biologická bezpečnost

Biosecurity chrání populaci opatřeními zamezujícími průniku a zavlečení nákazy do populace, zatímco uzavřené nakládání brání šíření nákazy uvnitř populace. Biologická bezpečnost je pro veterinární lékaře velkých zvířat něčím zcela samozřejmým, stejně tak i pro chovatele zvířat, kde je to přímo normou. V případě COVID-19 však byla úroveň biologické bezpečnosti velmi žalostná − ze známých ohnisek nákazy ve specifických oblastech světa bylo umožněno rozšíření nákazy do nespočtu nových míst. Shodou okolností se Čína potýká zároveň s epidemií afrického moru prasat, který decimuje tamní prasečí populace.

Například ve Velké Británii přitom máme vynikající systémy, které brání tomu, aby se do naší země konkrétně tato nákaza dostala − jen si zkuste propašovat byť jen prasečí chlup přes letiště Heathrow. Na druhou stranu s radostí přijímáme cestující ze známých ohnisek COVID-19 bez patřičné úrovně biosecurity, a spoléháme jen na zdvořilou žádost: „Aha, vy přijíždíte odtud, tak vás hezky prosíme, zůstaňte chvíli doma v karanténě.“   

Uzavřené nakládání

U zvířat je svou charakteristikou pravděpodobně nejvíc podobné COVID-19 respirační onemocnění skotu, které ve velkém propuká především v intenzivních chovech a je běžnou záležitostí pro veterinární praxe velkých zvířat. Bovinní respirační onemocnění je syndrom postihující řadu populací zvířat každou zimu. Je způsobeno řadou patogenů, ale stejně jako COVID-19 má vysokou nakažlivost s variabilními klinickými výsledky, a to kvůli rozdílné vnímavosti zvířat i dávce patogenů, jimž jsou zvířata vystavena.

Mezi první kroky patří důsledné a rázné uzavřené nakládání: izolace nakažených zvířat od ostatních vnímavých, zlepšení stájového prostředí (zlepšení kvality vzduchu apod.) a ochrana těch nejzranitelnějších. Myšlenka míchání nakažených, infekčních a vnímavých, jejich těsné namačkání v malých prostorách s velmi pochybnou kvalitou vzduchu a následně jejich transport na větší vzdálenosti, abychom zanesli onemocnění i do dalších vnímavých populací, by byla považována za čiré bláznovství, či dokonce za hrubé zanedbání. Nelze tak považovat za náhodu, že hlavní ohniska nákazy COVID-19 jsou právě ve městech, která mají metro. Přeprava zvířat v takových podmínkách by byla v UK ilegální.  

Surveillance

Jako veterinární lékaři velkých zvířat naprosto chápeme principy surveillance a také jakou testování hraje důležitou roli v managementu a monitorování onemocnění. Nicméně chápeme i limitace těchto laboratorních testů, jejich senzitivity, specificity, potřebu aktivní i pasivní surveillance a použití surveillance pro identifikaci a kategorizaci statusu onemocnění v populaci i u jednotlivců. 

Je nám znám také rozdíl mezi prevalencí a incidencí onemocnění, respektive prevalencí a incidencí testu. Naše široké zkušenosti s masivními testovacími programy (v současné době probíhají testování např. na bovinní paratuberkulózu, bovinní virovou diareu, bovinní tuberkulózu) nám umožňují porozumět, že testy jsou zřídkakdy naprosto senzitivní a specifické, vždy vyžadují pečlivé a odborné posouzení a určitou strategii použití, aby byly přínosné.

Nicméně velká výhoda veterinářů spočívá v tom, že mají k dispozici široké databáze i jednotlivou identifikaci zvířat, což bylo zavedeno po náročných zkušenostech, jako jsou management, kontrola a eradikace bovinní spongiformní encefalopatie (BSE), tj. „nemoci šílených krav“. Ochrana soukromí, nesouhlas s identifikačními kartičkami i politická averze k národním databázím nicméně bude vždy bránit efektivnímu využití systémů surveillance a kategorizaci onemocnění. Současné strategie surveillance pro COVID-19 se tak zdají být dosti zmatené, nevhodné a nereálné.

Odolnost

Každý veterinář chápe, že odolnost je klíčová pro dlouhodobé zvládnutí onemocnění − a je jedno, zda je dána získáním imunity na základě řízeného vystavení se patogenu, vakcinací, nebo jejich kombinací. Žádné jednotlivé infekční onemocnění dosud lidstvo nezdecimovalo, vždy je zde od přírody dána určitá rozdílnost v odolnosti jedinců, která může odrážet jakousi vývojovou pojistku jak přežít. V případě řízené expozice můžeme vždy určit zranitelnější jedince (na základě plemene, věku, komorbidit atd.) a chránit je, zatímco ti odolnější jsou exponováni a získávají imunitu.

Vakcinace nám samozřejmě umožňuje zlepšovat odolnost, ale i ta má své limity. Dosud byla na světě eradikována pouze 2 virová onemocnění: naši veterinární hrdinové Walter Plowright a Peter Roeder dohlíželi na eradikaci moru skotu po světě pomocí vakcinace a Edward Jenner odstartoval eradikaci pravých neštovic pomocí vakcíny odvozené od kravských neštovic, i když to nakonec zabralo 200 let.

Malý kousek štěstí v neštěstí

Základem managementu řízení pandemie COVID-19 v případě, že by se jednalo o nákazu v kompetenci veterinárních lékařů, by byla aplikace 4 základních pilířů kontroly současně. V praktickém slova smyslu to znamená, že by alespoň 60 % populace, tj. jedinců odolnějších vůči těžšímu průběhu nemoci, bylo řízeně exponováno, zatímco zbylých 40 %, tj. zranitelnějších osob, by bylo chráněno, a to i za cenu zřízení tzv. COVID-19-prostých zón. Toto by umožnilo 60 % populace uvolnit z lockdownu, zatímco zranitelnější část populace by byla silně chráněna před jakýmkoliv rizikem vystavení infekčnímu agens.

Pokud v této nepříznivé situaci chceme vidět alespoň něco pozitivního, malý kousek štěstí, pak je to skutečnost, že většinu zranitelnějších jedinců lze poměrně snadno identifikovat, chránit a tím uchránit od nutnosti hospitalizace na JIP; navíc se většinou nejedná o ekonomicky aktivní část populace. Mladým zdravým štíhlým nekuřákům by mělo být umožněno, aby se vrátili zpět k výdělečné činnosti a opět se stali generátory ekonomiky, kterou tak nutně potřebujeme pro zajištění naší budoucnosti, namísto toho, abychom je zavírali doma a nechávali čekat na něco, co stejně jednou přijít musí.

(kata)

Zdroj: Sibley S., Brownlie J. Vets would not manage Covid-19 this way. Vet Rec 2020; 186 (14): 462−463, doi: 10.1136/vr.m3004.