Top 5 nejčastějších paraneoplastických syndromů u psů a koček

1. Paraneoplastická hyperkalcémie

Neoplazie je nejčastější příčinou hyperkalcémie u psů a třetí nejčastější příčinou u koček. Na prvních místech žebříčku příčin u psů se nacházejí T-buněčný lymfom a adenokarcinom apokrinních žláz análního váčku; u koček jsou to lymfom a karcinomy. Hyperkalcémie však může doprovázet i jiné tumory, včetně mnohočetného myelomu, nádorů příštítných tělísek, thymomu, melanomu, primárních plicních karcinomů a akutní či chronické lymfocytární leukémie.

Hyperkalcémie malignit je často způsobena nádorovou produkcí parathormonu podobného peptidu (PTHrp), který aktivuje osteoklasty s následnou resorpcí kosti a uvolněním vápníku do krve. Dalším mechanismem může být uvolnění kalcia působením cytokinů nebo osteolýzou. Absence detekovatelného PTHrp proto nevylučuje paraneoplastickou hyperkalcémii. K odlišení malignitou indukované hyperkalcémie a primární hyperparatyreózy je užitečné stanovení PTHrp, parathormonu (PTH), celkového a ionizovaného kalcia (iCa).

Mezi obvyklé klinické příznaky patří polyurie/polydipsie (PU/PD), zvracení, nechutenství, bradykardie a slabost. U koček je nejčastějším příznakem letargie, zatímco PU/PD a gastrointestinální poruchy jsou méně časté.

Zvýšené hladiny PTHrp a iCa se obvykle stabilizují s úspěšnou léčbou malignity. U kritických pacientů je vhodná infuzní terapie fyziologickým roztokem k naředění hladiny vápníku a podpoře diurézy, dále bifosfonáty (zoledronát, pamidronát) indukující apoptózu osteoklastů, kličková diuretika s kalciurickým efektem a případně glukokortikoidy, které snižují resorpci a zvyšují exkreci vápníku.

2. Hypoglykémie

Nejčastější neoplastickou příčinou hypoglykémie u psů je inzulinom. Paraneoplastická hypoglykémie může doprovázet i jiné nádory, jako jsou například hepatocelulární karcinom, leiomyosarkom a lymfom. Příčinou hypoglykémie často bývá nadprodukce inzulinu nebo inzulinu podobných růstových faktorů (IGF). Pacienti jsou v časných stadiích onemocnění klinicky normální, jak je běžně pozorováno u inzulinomu. Klinické příznaky, včetně slabosti, ataxie, dezorientace, záchvatů a kolapsu, se mohou vyvinout s progresí základního onemocnění a zvýrazňující se hypoglykémií.

Před stanovením nadměrné sekrece inzulinu vyloučíme exogenní předávkování inzulinem, hypoadrenokorticismus, jaterní insuficienci, sepsi a intoxikaci xylitolem. Diagnóza paraneoplastické hypoglykémie je založena na nálezu nepřiměřeně vysoké hladiny inzulinu navzdory výrazné hypoglykémii, s poměrem inzulin : glukóza > 30.

Glykémie se obvykle stabilizuje po kompletní chirurgické excizi nádoru při absenci metastáz. Pooperační hypoglykémie je negativní prognostický indikátor, protože je typicky spojená s neúplným odstraněním neoplazie nebo metastatickým onemocněním. Po odstranění nádoru a jako paliativní terapie při přetrvávající hypoglykémii se doporučuje léčba glukokortikoidy.

3. Hypertrofická osteopatie

Hypertrofická osteopatie je zánětlivý stav, který se může objevit u psů se základním intrathorakálním onemocněním a je charakterizován bolestivým otokem distálních končetin a periostální proliferací patrnou na rentgenových snímcích. Nejčastěji doprovází primární či metastatické plicní neoplazie, ale může se vyskytnout i u extrapulmonálních nádorů, granulomů způsobených Spirocerca lupi a u dalších plicních onemocnění zánětlivé nebo infekční etiologie. Pacienti mohou vykazovat dušnost či kašel v důsledku nitrohrudního onemocnění nebo projevovat známky systémového zánětu (např. překrvení sklér, horečka, výtok z očí/nosu).

Diagnóza je stanovena na základě současného rentgenového nálezu na distální končetině a v hrudníku. Vyřešení základního nitrohrudního onemocnění obvykle vede k ústupu klinických příznaků osteopatie. Dočasné nebo paliativní podávání antiflogistik může zmírnit otoky, kulhání a bolestivost, ale jen zřídka poskytuje dlouhodobou úlevu.

U koček je hypertrofická osteopatie jako paraneoplastický syndrom vzácná. Vyskytuje se ale tzv. syndrom kočičích prstů (akrometastáza) v důsledku metastazování plicního karcinomu do kosti jednoho či více prstů. Od hypertrofické osteopatie ho lze odlišit na rentgenových snímcích, je spojen s lýzou kosti a případně periostální proliferací omezenou na druhý a třetí článek prstů.

4. Myasthenia gravis

Myasthenia gravis je získaná porucha způsobená tvorbou autoprotilátek proti acetylcholinovým receptorům nervosvalové ploténky. Klinické příznaky sahají od fokální dysmotility jícnu po generalizovanou slabost nebo fulminantní onemocnění s respirační paralýzou a smrtí. Vyskytuje se zejména u psů a koček středního až vyššího věku.

Nejčastějšími příčinami paraneoplastické myasthenia gravis u psů jsou thymom a kraniální mediastinální lymfom, u koček je to především thymom. Kromě myasthenia gravis je thymom spojován i s dalšími paraneoplastickými syndromy, včetně exfoliativní dermatitidy, erythema multiforme, hyperkalcémie, lymfocytózy z cirkulujících T buněk, polymyozitidy, anémie a myokarditidy.

Diagnostika zahrnuje rtg či CT vyšetření hrudníku (případně kraniálního mediastina) a další testy k odlišení thymomu a lymfomu (průtoková cytometrie, PARR, histopatologie). Terapií volby je u thymomu chirurgie, u lymfomu chemoterapie, případně glukokortikoidy. Ke zmírnění klinických příznaků myasthenia gravis lze použít pyridostigmin (k minimalizaci cholinergní krize), prokinetika a časté krmení malými dávkami krmiva.

5. Hyperestrogenismus

Hyperestrogenismus (feminizační syndrom) může u psů zahrnovat řadu příznaků, například dermatologické změny (bilaterálně symetrická alopecie, kožní hyperpigmentace, ztenčení epidermis aj.), atrofii penisu, gynekomastii a galaktoreu. V anamnéze může být zaznamenán kryptorchismus. U pacientů samčího pohlaví bychom měli zjistit i kastraci.

Nejčastější příčinou paraneoplastického hyperestrogenismu u psů je tumor ze Sertoliho buněk; 50 % psů zároveň trpí kryptorchismem. Ireverzibilní a potenciálně fatální pancytopenie je vzácná, ale může být indikátorem špatné prognózy. Diagnostika zahrnuje vyšetření krevního obrazu a ultrasonografii břicha k identifikaci nesestouplých varlat, možných intraabdominálních metastáz a posouzení nadledvin.

Terapií volby u nádoru ze Sertoliho buněk je kastrace. K ústupu klinických příznaků dochází obvykle do 3 měsíců po operaci a recidiva příznaků může být indikátorem metastáz.

Některé laboratoře nabízejí diagnostické panely vyšetření nadledvin u psů a koček, které kromě kortisolu stanoví hladiny steroidních pohlavních hormonů a mohou být užitečné pro hodnocení pacientů s podezřením na nadprodukci pohlavních hormonů z nádoru Sertoliho buněk nebo nádorů nadledvin.

Závěr

Klinické příznaky způsobené paraneoplastickými syndromy jsou často prvním indikátorem základního procesu neoplastického onemocnění. Povědomí o projevech běžných paraneoplastických syndromů je zásadní pro včasnou diagnostiku a intervenci. Klinické příznaky paraneoplastického onemocnění také mohou sloužit jako marker kontroly či progrese onemocnění a jsou cenným monitorovacím nástrojem.

(tom)

Zdroj: Ackerman L., Fox-Alvarez S. Top 5 paraneoplastic syndromes. Clinician's Brief, 2021 Nov/Dec. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/top-5-paraneoplastic-syndromes