Pyothorax u psů a koček – aktuální poznatky k managementu diagnostiky a léčby

Diagnostika

Pro rychlou identifikaci pleurální efuze může být provedeno point-of-care ultrazvukové vyšetření, a to i přímo v kotci s minimem stresu a bez nutnosti fixace.

Dalším krokem je thorakocentéza, která představuje diagnostický a také terapeutický zákrok vedoucí ke stabilizaci pacienta. Přímo v ordinaci může být provedeno cytologické vyšetření, jež typicky ukáže na septický zánětlivý výpotek. U některých pacientů, obzvlášť u těch, kteří byli léčeni antibiotiky (ATB), ovšem cytologie může ukazovat silně zánětlivý výpotek bez přítomnosti intracelulárních bakterií. Tento nález by každopádně měl být považován za vysoce suspektní pro pyothorax. U všech pacientů by měl být vzorek tekutiny zaslán do externí laboratoře na cytologické vyšetření, kultivaci a vyšetření citlivosti. Nicméně ještě před tím, než jsou známy výsledky vyšetření, by měla být zahájena léčba širokospektrým ATB a měly by probíhat rovněž další úkony s cílem zlepšit prognózu.

Jakmile je pacient stabilizován a pleurální efuze je odstraněna, je možné za účelem identifikace útvarů nebo onemocnění plic provést rentgen hrudníku ve třech různých polohách. I když jsou pro identifikaci pleurální efuze efektivní obě vyšetření – rentgenové i ultrazvukové, léze jako abscesy mohou být přehlédnuty. U psů se výzkumem zjistila dobrá korelace mezi CT vyšetřením a chirurgickým nálezem. U koček zatím relevantní výzkum neproběhl, tudíž u nich užitečnost CT vyšetření není známa.

Léčebný postup

Drenáž hrudníku

Drenáž hrudníku − buď opakovanou thorakocentézou, nebo zavedením thorakostomické kanyly − zmírňuje dyspnoi a redukuje zdroj infekce.

Při použití thorakostomie v porovnání s opakovanou thorakocentézou byla reportována lepší prognóza. Zavedení thorakostomické kanyly modifikovanou Seldingerovou technikou je relativně jednoduchý úkon, který lze provést v sedaci nebo celkové anestezii. Thorakostomická kanyla umožňuje výplach pleurálního prostoru a tím zkracuje dobu thorakostomie. Výplach se má podle aktuálních doporučení provádět každých 4−12 hodin teplým fyziologickým roztokem v prvních 24−48 hodinách. Kvůli udržení asepse a prevenci další kontaminace pleurálního prostoru je v průběhu výplachu nutné používat rukavice a dezinfikovat ventil chlorhexidinem či alkoholem. Je potřeba postupovat opatrně, aby se do pleurálního prostoru nedostal vzduch. Thorakostomickou kanylu lze vyjmout, pokud je produkce výpotku < 2 ml/kg/den a cytologie ukazuje na ústup infekce. Před odstraněním kanyly je vhodné vyšetřit hrudník ultrazvukem kvůli vyloučení přítomnosti zbytků tekutiny.

Antibiotická terapie

Obecně se upřednostňuje začít léčbu podáváním širokospektrých antibiotik, například kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, a to preferenčně intravenózně.

U pacientů, u nichž nedošlo k odpovědi na iniciální podání širokospektrých ATB, lze zvážit podání fluorochinolonů, jako jsou enrofloxacin a marbofloxacin.

Vzorky z odběru by měly být odeslány ke kultivaci a stanovení citlivosti, následná volba antibiotika by se pak měla řídit podle výsledků těchto testů. Obvykle jsou identifikovány bakterie Escherichia coli, Pasteurella spp., Nocardia spp. a Actinomyces spp. Doporučováno je podávat ATB po dobu 4−6 týdnů.

Vyšetření hrudníku zobrazovacími metodami by se mělo zopakovat po 4 týdnech od propuštění pacienta kvůli zhodnocení možné rekurence onemocnění a dále před ukončením ATB terapie.

Analgetická terapie

V mnoha případech může pyothorax vést k zánětu pohrudnice, což je bolestivý stav. Také zavedení a ošetřování thorakostomické kanyly může způsobovat diskomfort pacienta. U pyothoraxu lze použít spektrum vhodných analgetik zahrnujících opioidy jako metadon či buprenorfin a dále paracetamol (jen u psů). U některých pacientů je vhodné vyhnout se použití nesteroidních antiflogistik (NSA), jelikož pyothorax může vyústit v sepsi a NSA mohou podporovat nebo i způsobit akutní renální selhání.

Fluidní terapie

Většina psů a koček s pyothoraxem je dehydratovaná a hypovolemická. Ztráta tekutin může být značná kvůli exsudativní povaze onemocnění. A opačně, tekutina použitá k laváži hrudníku může být jako zdroj tekutin opomenuta. Jakmile je dosaženo adekvátní hydratace, mělo by být zhodnocení přísunu a ztrát tekutin provedeno každých 12−24 hodin z důvodu udržení optimální hydratace bez přetížení organismu tekutinami.

Výživa

Stejně jako u každého nemocného je výživa důležitá pro dobré a rychlé uzdravení a měla by být zvážena ihned, jakmile je pacient stabilizovaný. Ideální je podporovat spontánní příjem potravy minimalizací stresu, podáváním antiemetik a vhodnou analgezií. Někteří pacienti mohou kvůli možnosti podávání potravy vyžadovat další podporu například zavedením nazogastrické sondy nebo ezofagostomií.

Další podpůrná terapie

Další podpůrná terapie může být určená rutinní diagnostikou, kam patří hematologické a biochemické vyšetření a analýza krevních plynů. Obvykle se mohou objevit další odchylky od fyziologického stavu, například hypoglykémie, anémie a hypoalbuminémie.

Chirurgický výkon

Psi s pyothoraxem jsou často kandidáty chirurgického výkonu. Je tomu tak z důvodu vysoké pravděpodobnosti přítomnosti migrujícího cizího tělesa, i když se cizí materiál ne vždy podaří najít. Indikací pro chirurgické ošetření je nález mediastinálního abscesu, výrazně ohraničené efuze a neúspěšný management předchozí péče zahrnující farmakoterapii a laváž hrudníku.

Prognóza

Obecně je prognóza u pyothoraxu dobrá − přibližně dvě třetiny pacientů přežijí. Jedna ze studií ukázala přežití až 95 % koček ošetřených za použití thorakostomické kanyly. U psů bylo zjištěno, že prognózu zlepšuje chirurgické ošetření.

Psi i kočky mohou trpět rekurencí onemocnění, proto je před vysazením antibiotik doporučováno vyšetření hrudníku za pomoci zobrazovacích metod.

Závěr

Pyothorax u psů a koček představuje onemocnění, jehož léčba může být současně výzvou i cennou zkušeností. Pro úspěšné vyléčení pacienti vyžadují 24hodinovou péči a některé případy mohou profitovat z moderních zobrazovacích metod a chirurgického ošetření.

(zaru)

Zdroj: Allen-Deal A., Starybrat D. Canine and feline pyothorax – treatment and management. Vet Times 2021 Sep 23; 51 (36): 17−20. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/canine-and-feline-pyothorax-treatment-and-management