Postinjekční sarkom u koček − aktuální stav poznání a možnosti léčby

Etiopatogeneze

Patogeneze postinjekčních sarkomů u koček (FISS − feline injection-site sarcomas) zůstává stále neznámá, nicméně nejuznávanější hypotézou je, že lokální postvakcinační (nebo postinjekční) zánětlivý proces vede k neoplastické transformaci. Nejčastější výskyt FISS je pozorován v místě vakcinace, zpravidla v případech použití vakcíny proti viru kočičí leukémie (FeLV) nebo vztekliny. Tumor se však může obecně vyvinout po injekční aplikaci různých léčiv, jako jsou steroidní a nesteroidní antiflogistika, lufenuron a antibiotika. FISS byl popsán také po implantaci mikročipu nebo jako reakce na neabsorbovatelný chirurgický šicí materiál.

Diagnostika

Po klinickém vyšetření se doporučuje provést výpočetní tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci (MRI), aby se zjistila skutečná velikost nádoru. Některé studie ukázaly, že nádor může být mnohem větší, než jak se jeví na základě odhadu při klinickém vyšetření.

Určení stadia tumoru vyžaduje doplnění dalších diagnostických postupů a testů: kompletní krevní obraz, biochemické vyšetření, analýzu moči, rtg. hrudníku (tři polohy), palpační vyšetření lymfatických uzlin, ultrasonografické vyšetření dutiny břišní a cytologické vyšetření.

Na rentgenových snímcích hrudníku se pátrá po metastázách v plicích, které se vyskytují v 10–24 % případů FISS. CT je velmi užitečné při určování velikosti tumoru před plánovanou excizí, ale také po chirurgickém zákroku ke kontrole a případnému určení oblasti, kterou je třeba dodatečně chirurgicky odstranit nebo zahrnout do oblasti radiační terapie.

Možnosti terapie

Chirurgická léčba

Prvoliniovou terapii představuje radikální chirurgický zákrok. Indikace adjuvantních modalit, jako je radioterapie, chemoterapie nebo imunoterapie, závisí na klinickém stavu pacienta. Doporučena je agresivní radikální excize nebo široká excize, což v praxi znamená okraje nejméně 3 cm (ideálně 5 cm) a excizi v jedné fasciální rovině hluboko do tkáně. Pokud tumor zasahuje sousední kosti, jako je lopatka, processus spinosus obratle nebo pánev, musí být tyto také odstraněny. Marginální excize je zřídkakdy léčebná a většinou vede k recidivě, proto se nedoporučuje.

V případě radikální excize provedené během první operace je interval bez nádoru delší než u marginální excize: 325 vs. 79 dní. Po chirurgickém zákroku je naprosto nezbytné histopatologické vyšetření okrajů pro ověření kompletní excize nádoru.

Kompletní excize tumoru, tj. chirurgické okraje bez nálezu nádorových buněk, je považována za nejdůležitější prognostický faktor terapie FISS. Pokud je tumor resekován alespoň 5 cm od hmatatelného okraje nádoru, prodlužuje se doba přežití bez onemocnění od 499 do 1461 dnů.

Ne všechny případy FISS ovšem dovolují kompletní chirurgické odstranění, především kvůli své velikosti nebo lokalizaci (může například infiltrovat do hrudní části páteře) nebo kvůli celkově špatnému stavu pacienta (např. selhání ledvin ve stadiu 3 a 4).

Radioterapie

Radikální chirurgický výkon nemusí být vždy dostačující (míra rekurence je až 70 % a doba přežití bez onemocnění činí přibližně jen 6 měsíců), proto bývá často doplněn předoperační či pooperační radioterapií. Radioterapie kombinovaná s radikální excizí nádoru se jeví jako nejefektivnější léčba FISS, je však spojena s řadou akutních i chronických nežádoucích účinků. Minimální výskyt vedlejších účinků byl zaznamenán při využití brachyterapie a stereotaktické radioterapie.

Chemoterapie

Chemoterapie by neměla být používána jako monoterapie, efektivní může být v rámci kombinované léčby nebo paliativně. Léky použité při léčbě FISS zahrnují doxorubicin (DOX), ifosfamid, karboplatinu, cyklofosfamid, mitoxantron a vinkristin.

Lékem volby pro adjuvantní chemoterapii je DOX. Studie provedená v USA na 71 kočkách po parciální excizi FISS a radioterapii dokládá výrazně delší období remise po terapii DOX (3–5× v 3týdenních intervalech) než u pacientů bez DOX. Kočky léčené chirurgicky a podáním DOX v porovnání se skupinou léčenou jen chirurgicky vykazovaly prodloužený interval bez příznaků onemocnění (DFI − disease-free interval): 388 vs. 93 dní.

Ve studii s pokročilým FISS bylo prokázáno, že lipozomální DOX aplikovaný spolu s denní paliativní radioterapií by mohl být také použit jako depotní radiosenzibilizátor. DOX použitý v neoadjuvantní chemoterapii kombinovaný s resekcí tumoru a okolní tkáně prodlužuje DFI i dobu života bez tumoru.

Hlavními překážkami podávání DOX jsou vedlejší účinky související se špatnou biodistribucí a vysokou toxicitou, zahrnující myelosupresi či nefrotoxicitu. Nové látky, které překonávají tato omezení, jsou předmětem dalšího výzkumu.

Imunoterapie

Jako adjuvantní imunoterapie po operaci a radioterapii je − v případě primárního FISS u koček bez lymfadenomegalie a bez plicních metastáz − schválen rekombinantní canarypoxvirus exprimující felinní interleukin 2. Aplikuje se v 5 podkožních injekcích v oblasti sutury po excizi tumoru. Studie provedená na 71 kočkách s primárním FISS léčených adjuvantní imunoterapií po operaci a brachyterapii prokázala jeden z nejdelších DFI (> 765 dní).

Shrnutí a závěr

Volba terapeutického postupu závisí na klinickém stadiu onemocnění. Nejúčinnější metodou terapie FISS je kombinace radikálního chirurgického zákroku s předoperační či pooperační radioterapií. Histologické určení rozsahu tumoru je nejdůležitějším prognostickým faktorem FISS a resekce tumoru se zachováním jen zdravé tkáně signifikantně prodlužuje DFI. Chemoterapie může být indikovaná jako metoda paliativní nebo adjuvantní k chirurgickému výkonu či radioterapii. Lékem volby se dnes jeví doxorubicin, ale je třeba dalších výzkumů. U koček bez prokázaných metastáz může být také zvážena imunostimulační léčba jako komplementární terapie k chirurgickému zákroku a brachyterapii, a to z důvodu snížení rizika relapsu a prodloužení doby do relapsu.

(rej)

Zdroj: Zabielska-Koczywas K., Wojtalewicz A., Lechowski R. Current knowledge on feline injection-site sarcoma treatment. Acta Vet Scand 2017; 59: 47, doi: 10.1186/s13028-017-0315-y.