Otrava xylitolem u psa – kazuistiky

Jak se projevuje otrava xylitolem?

Stále častější používání xylitolu v různých produktech určených k lidské spotřebě vede také k nárůstu případů intoxikace xylitolem u psů. Xylitol můžeme najít ve žvýkačkách, bonbónech, pečivu, v zubních pastách, ústních vodách, deodorantech, pleťových přípravcích aj. Dokonce je na českém trhu přítomen i v ústní vodě pro psy.

U psů je běžně 30–60 minut po intoxikaci jako první příznak pozorováno zvracení v důsledku rozvoje hypoglykémie. Následuje letargie, slabost a ataxie. Mezi známé následky intoxikace xylitolem patří kromě zmíněné vážné hypoglykémie také akutní jaterní selhání a koagulopatie. Těžká neléčená hypoglykémie může končit smrtí. Xylitol stimuluje pankreatickou sekreci inzulinu, což následně vede k hluboké hypoglykémii, ataxii, kolapsu a křečím. Akutní jaterní selhání se vyvíjí 1–3 dny po požití xylitolu.

Popis úspěšně použité terapie

Kastrovaný samec čivavy stáří 9 let byl přiveden na kliniku kvůli zvracení hodinu po požití 224 g (45 g/kg) granulovaného xylitolu (2). Klinickým vyšetřením byl zaznamenán pouze abdominální dyskomfort. Laboratorním vyšetřením byla zjištěna hraniční hypoglykémie (60 mg/dl, referenční interval 60−110 mg/dl), mírná hypokalémie, zvýšená hodnota celkového bilirubinu, mírně zvýšená hodnota alaninaminotranferázy (ALT) a hodnota alkalické fosfatázy (ALP) v normě. Hypoglykémie se rozvinula během 1−2 hodin po pozření xylitolu.

Byla zahájena terapie: maropitant 1 mg/kg subkutánně (s.c.) každých 24 hodin, metronidazol 25 mg/kg per os 2× denně a S-adenosyl-L-methionin (SAMe) 18 mg/kg per os každých 24 hodin. Intravenózně byl podáván Ringer-laktát roztok s 5% dextrózou v množství 6 ml/kg/hod. Po stabilizaci pacienta byl aplikován N-acetylcystein (NAC) v úvodní dávce 121 mg/kg per os, poté 60 mg/kg per os každé 4 hodiny. Pokračovala intravenózní (i.v.) terapie 5% dextrózou v roztoku Plasmalyte v množství 5,6 ml/kg/hod.

Akutní jaterní selhání se rozvinulo během 12 hodin (laboratorně zjištěny zvýšené hodnoty jaterních enzymů) a koagulopatie následovala méně než 24 hodin po požití xylitolu (protrombinový čas /PT/ 62 s a parciální tromboplastinový čas /PTT/ 125 s). Jaterní enzymy (ALT, gamma-glutamyltransferáza /GGT/) a celkový bilirubin zůstávaly zvýšené. Byla podávána čerstvě mražená plazma (FFP) i.v. v množství 24 ml/kg v průběhu 4 hodin. Během podávání došlo k mírnému edému v obličejové části hlavy, který vymizel po intramuskulárním podání difenhydraminu 2,5 mg/kg. Podél míst vpichu do žíly se 12 hodin po podání FFP objevily ekchymózy.

Během následujících 36 hodin se výsledky jaterní testů zlepšily, ale stále zůstávaly výrazně nad referenčními hodnotami. Terapie pokračovala tak, jak bylo popsáno výše, s NAC, maropitantem, 5% dextrózou v roztoku Plasmalyte, metronidazolem a SAMe. Dále byl 72 hodin po požití xylitolu ještě přidán fytonadion (vitamin K₁) v dávce 2,5 mg/kg per os každých 12 hodin. Klinický stav psa se zlepšil, měl dobrou chuť k jídlu a nejevil žádné další známky krvácení.

N-acetylcystein byl vysazen po 17 dávkách, 4 dny od pozření xylitolu byl vysazen maropitant a suplementace dextrózy se snížila na 2,5 % po dobu 12 hodin a večer byla ukončena, protože euglykémie přetrvávala. Pes ochotně jedl a pil a hodnoty jaterních testů se nadále zlepšovaly.

Pacient byl z hospitalizace domů propuštěn 5 dní po intoxikaci s pokračující terapií: fytonadion (2,5 mg/kg per os každých 12 hodin), metronidazol (25 mg/kg per os každých 12 hodin po dobu 8 dní) a SAMe (18 mg/kg per os každých 24 hodin po dobu 30 dní). Jaterní testy byly opakovány 1, 3 a 7 měsíců po intoxikaci a hodnoty byly ve fyziologickém rozmezí již po měsíci. Pes je i v posledních 2 letech nadále zdravý a nevykazuje žádné známky reziduálního poškození jater.

Ne každý případ má šťastný konec

V práci zabývající se intoxikaci xylitolem u 8 psů (3) byly popsány jako společné úvodní příznaky zvracení a letargie. 5 psů rovněž vykazovalo rozsáhlé petechie, ekchymózy nebo gastrointestinální krvácení. Běžné klinicko-patologické nálezy zahrnovaly střední až závažné zvýšení aktivity jaterních enzymů v séru, hyperbilirubinémii, hypoglykémii, hyperfosfatémii, prodloužený čas srážení krve a trombocytopenii. Léčba se u jednotlivých psů lišila a zahrnovala i.v. podávání tekutin, transfuze plazmy, a pokud to bylo indikované, pak také podání dextrózy. 3 psi byli utraceni, 2 uhynuli, 2 se úplně uzdravili a 1 se zotavoval, ale později vypadl z dalšího sledování. U 3 psů byla provedena nekropsie, přičemž u dvou z nich byla zjištěna závažná nekróza jater a u třetího histologické vyšetření odhalilo závažnou ztrátu hepatocytů nebo atrofii s lobulárním kolapsem.

Jiný popsaný případ 2leté feny křížence v kritickém stavu po pozření čistého sladidla s obsahem xylitolu (4) bohužel skončil jejím úhynem hned 2. den hospitalizace. Pozřené množství sladidla nebylo jisté, odhadovalo se na 6−12 g/kg tělesné hmotnosti. Laboratorní vyšetření odhalilo postižení jater a poruchy koagulace. Rentgenové snímky hrudníku druhý den hospitalizace odpovídaly krvácení do plic. Před smrtí se u psa rozvinul pulsus alternans (PA) naznačující sekundární dysfunkci myokardu v souvislosti s těžkým systémovým zánětem. Toto je také první zpráva o psovi v kritickém stavu, u kterého se objevil PA před klinickým zhoršením a zástavou srdce po požití xylitolu.

Závěr

Při otravě xylitolem u psa záleží jeho přežití nejen na pozřeném množství, ale důležitá je také rychlá a razantní terapie. Obecně se předpokládá dobrá prognóza v případech, kdy se rozvine pouze nekomplikovaná hypoglykémie, která je ihned a důrazně řešena.

(rej)

Zdroje:
1. Murphy L. A., Dunayer E. K. Xylitol toxicosis in dogs: an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2018; 48 (6): 985–990, doi: 10.1016/j.cvsm.2018.06.004. 
2. Schmid R. D., Hovda L. R. Acute hepatic failure in a dog after xylitol ingestion. J Med Toxicol 2016; 12 (2): 201–205, doi: 10.1007/s13181-015-0531-7.
3. Dunayer E. K., Gwaltney-Brant S. M. Acute hepatic failure and coagulopathy associated with xylitol ingestion in eight dogs. J Am Vet Med Assoc 2006; 229 (7): 1113–1117, doi: 10.2460/javma.229.7.1113.
4. Chalifoux N. V., Carr A. P. Pulsus alternans in a critically ill dog hospitalized for xylitol toxicity. Can Vet J 2020; 61 (8): 865–870.