Ošetření ran u psů a koček − management krok za krokem, nové poznatky a postupy

Úvod

Ačkoliv původ vzniku a rozsah poranění bývá různý, při ošetření poranění jde v zásadě vždy o to samé – stabilizovat pacienta, odhalit a ošetřit další případná zranění, zabezpečit minimální možnou kontaminaci rány a umožnit započetí hojení. Prvotní celkové vyšetření má za cíl odhalit možná život ohrožující poranění, především pokud penetrují hrudní nebo břišní stěnu. Řešení takové situace má absolutní přednost před ošetřením rány.

Ošetření rány – první kroky

Primárním cílem péče o ránu je zamezit vniknutí infekce nebo cizího materiálu, proto je doporučeno navléci si rukavice, ránu pokrýt sterilním gelem a okolí široce vyholit. Okolí rány by mělo být očištěno jako chirurgické pole.  

Dalším krokem je výplach rány, který odstraní nečistoty a bakterie. Za pomoci pinzety je zapotřebí ránu důkladně vypláchnout, přičemž velký objem použité tekutiny je důležitější než sterilita a dobře zde poslouží pitná voda. Jakmile je rána čistá, pokračujeme výplachem fyziologickým roztokem nebo ringer-laktátem, což by mělo dobře odstranit drobné nečistoty a bakterie a přitom minimálně poničit fibroblasty. Výplach provádíme za pomoci tlaku, kterého nejlépe dosáhneme, použijeme-li 1l infuzní vak upevněný do tlakové manžety s nasazenou jehlou 21 G.

Devitalizovanou tkáň můžeme ostře odstranit, při pochybnostech je ale lepší počkat, až se definitivně potvrdí její nekrotizace. Ránu zpočátku kontrolujeme denně.

Strategie hojení

Rozhodnutí o zvoleném způsobu hojení rány se odvíjí od poranění, pacienta i majitele a je při každé kontrole znovu přehodnocováno a měněno dle stavu hojení či případných komplikací, jakými mohou být například infekce. Je zapotřebí na počátku majitele seznámit s nepředvídatelností vývoje stavu a s možnou dobou trvání hojení.

Uzavírat, nebo ne?

Zda ránu primárně uzavírat, nebo ne je individuální otázkou vzhledem k rozsahu a lokalizaci.

Některé čisté řezné rány vzniklé nanejvýš před 8 hodinami mohou být vhodné ke kompletní primární uzávěře, nicméně vždy je zapotřebí majitele varovat, že se může rozvinout ischémie či infekce. Pokud je pochybnost o viabilitě tkáně, defekt je velký nebo je zde tah na ránu, není primární uzávěra doporučena, nicméně někdy může překrytí rány kožním flapem poskytnout dočasnou ochranu hlubší tkáně, i když je nekróza očekávatelná.

Opožděná primární uzávěra, tedy uzávěra v době formace granulační tkáně, umožňuje lepší zhodnocení životnosti tkáně a zlepšuje možnosti dekontaminace rány. U kontaminovaných ran může být uzávěra úspěšná po prvotním období ošetřování rány otevřené. Toto období trvá u psů obvykle zhruba 3–5 dní, u koček déle. Granulační tkáň silně odolává infekci a umožňuje vaskularizaci zlepšující hojení. Rychlá kontrakce okrajů rány je patrná v prvních 7–14 dnech, poté se proces epitelové migrace zpomaluje.

Rozsáhlejší rány mohou být v případě potřeby uzavřeny sekundárně za pomoci débridementu všech epitelizovaných okrajů a jejich podminování pro minimalizaci tahu na ránu. Na určitých místech těla, kde není dostatek volné kůže, jako jsou oční víčka nebo kožní pokryv kloubů, není sekundární hojení doporučeno vzhledem ke komplikacím, jež způsobí kontrakce jizvy, a je vhodnější zvolit primární nebo opožděnou primární uzávěru.

Možnosti rekonstrukční chirurgie jizvy jsou nad rámec tohoto sdělení.

Možnosti krytí rány „na míru“

Krytí rány by mělo usnadňovat débridement, následně zajišťovat vlhké prostředí, poskytovat optimální podmínky k hojení a ochránit vznikající granulační tkáň. Z tohoto důvodu se jednotlivé typy krytí v průběhu hojení podle potřeby mění:

• Čisticí krytí pomůže débridementu kontaminované rány, po dekontaminaci už by být použito nemělo.
• Krytí wet-to-dry, které na povrchu rány vytvoří suchou vrstvu, je poměrně agresivní metodou čištění a mělo by být použito uvážlivě u zřetelně silné kontaminace. Měněno musí být denně pod kvalitní analgezií či anestezií.
• Autolytický débridement, za pomoci hydrokoloidních gelů nebo pěn, je pro buňky šetrnější, neodstraní však tolik případného korpuskulárního cizího materiálu.
• Baktericidní krytí napuštěné hypertonickým roztokem soli, medem či stříbrem může limitovat infekci nebo kontaminaci rány. Med je hyperosmotický, a zatímco redukuje zánět pomocí antioxidačního působení a stimulace uvolnění cytokinů, může zvyšovat objem exsudátu a způsobit maceraci tkáně. Jeho použití je nejvhodnější v časné fázi zánětu, kdy je podezření na infekci.
• Pacienti s ranami, které produkují málo exsudátu, profitují z produktů, jež poskytují dodatečnou vlhkost, jako je krytí s hydrokoloidním gelem a polopropustnou vrstvou.
• Pro více exsudativní rány je možností polyuretanová pěna, která vytvoří želatinózní vrstvu udržující vlhkost. Rány exsudující masivně jsou rizikové z pohledu bakteriální kontaminace skrz krytí a je vhodné na ně použít další vysoce absorpční vrstvu, například dětské pleny. Vysoce nápomocná při odstraňování exsudátu jsou také zařízení vyvíjející podtlak, jež mají i další výhody díky stimulaci vzniku granulační tkáně.

Některé anatomické lokalizace vyžadují určitou kreativitu pro udržení krytí na místě. To může být k okrajům rány přímo přichyceno například kožními staplery. Vždy je třeba zvířatům zabránit v sundávání krytí, často je tedy nezbytné použití límce.

Nejnovější výzkumy a technologie

Velká část nových technologií má za cíl redukovat nepatřičné používání systémových antibiotik (ATB). Antibiotická resistence představuje podle WHO 1 z 10 největších ohrožení lidstva, a je proto naší zodpovědností používat ATB jen tehdy, pokud je to nezbytné. Je zapotřebí odlišit bakteriální kontaminaci kožního poranění od infekce, tedy invazivního šíření a množení mikrobů přímo ve tkáni. Kontaminaci je vhodnější vyřešit lokálně než systémově. Použití systémových antibiotik při ošetřování ran je kontroverzní. Jamile se vytvoří granulační tkáň, bude rána sama odolná vůči infekci a eventuální podávání ATB by mělo být ukončeno.

Při výběru topických antimikrobiotik může být velmi užitečné cytologické vyšetření rány. Zatímco tyčkovité bakterie budou vnímavé ke kombinaci sulfadiazinu stříbrného a amikacinu, koky jsou zase citlivé ke kyselině fusidové. Cytologie také poskytne semikvantitativní zhodnocení rozsahu kontaminace a případného rozvoje infekce a slouží k monitorování odpovědi na léčbu, navíc je levnější a rychlejší než kultivace.

V roce 2018 bylo vydáno prohlášení popisující kyselinu chlornou jako agens 1. volby pro opakované antiseptické čištění kontaminovaných ran a byla potvrzena její účinnost proti kolonizaci methicilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA). Produkty s kyselinou chlornou jsou dostupné, jejich použití je pohodlné a může být aplikováno majitelem doma ve všech fázích hojení. Další možností je polyhexamethylen biguanid, který je dostupný jako tekutina nebo gel a je efektivní proti infekci ran.

Při kultivaci povrchového stěru nebo stěru z exsudátu obvykle dochází k nárůstu kontaminujících bakterií. Větší senzitivitu a specificitu má kultivace tkáně. Před odebráním vzorku tkáně je zapotřebí ránu očistit a vypláchnout a poté ostře odříznout okraj nebo lůžko rány. V humánní medicíně (a to i válečné) bylo potvrzeno, že největší množství infekce je na okraji rány. Tkáň je zapotřebí zabalit do vlhké gázy a umístit do sterilní zkumavky, abychom zabránili vyschnutí během přepravy.

Z moderních technologií sloužících k odhalení infekce můžeme zmínit přenosná zařízení používající bakteriální fluorescenci jako pomoc pro identifikaci infekce. Ve vývoji jsou také zařízení vyvíjející na ránu podtlak, a zatímco výsledky v literatuře jsou nekonzistentní, autoři článku pozorovali při jejich použití rychlou tvorbu granulační tkáně u většiny pacientů. Dochází ke zlepšení prokrvení, odstraňování exsudátu a redukci otoku a je patrné zlepšení odolnosti organismu vůči infekci. Zařízení také umožňuje instilaci topických antiseptik skrz katétr, zatímco krytí je stále na místě. Podtlak se používá maximálně 7 dní.

Shrnutí

• První kroky zahrnují pečlivou redukci rizika kontaminace – nosit rukavice, okolí široce oholit a masivně ránu vypláchnout.
• Každá rána je jiná a podle toho je zapotřebí vybrat vhodné krytí.
• Pravidelné zhodnocení stavu rány je klíčové, neboť potřeby a požadavky na péči se budou lišit během různých fází hojení.
• Je třeba rozhodnout, jestli je použití systémových antibiotik nezbytné, mimo jiné odlišením kontaminace od infekce, a ukončit podávání antibiotik, jakmile se vytvoří granulační tkáň.

(zar)

Zdroj: Frapwell E., Hall J. Wound care in companion animals: options and innovations. Vet Times 2022 Dec 13; 52 (50): 4−6. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/wound-care-in-ompanion-animals-options-and-innovations-cpdcriticalcare