Management výživy onkologického pacienta

Nedílnou součástí péče o onkologicky nemocného psa či kočku je správná dieta. Nejen že udržuje pacienta v kondici, ale může přispět i k úspěchu léčby. Následující článek shrnuje nejdůležitější poznatky, jež zazněly na květnovém 5. onkologickém kongresu, který proběhl v Brně.

Výživa jako prevence

Výživa sehrává ve zdravotním stavu pacienta zásadní roli. Řada studií ukazuje, že kvalita výživy výrazně ovlivňuje již riziko vzniku nádorového onemocnění, stejně tak může ovlivnit samotný průběh terapie. Jak ukazují výzkumy z oblasti humánní i veterinární medicíny i řada experimentů na laboratorních zvířatech, restrikce kalorií v dietě a optimální tělesná kondice prodlužují celkovou dobu života, zvyšují věk, kdy se objevují první chronické choroby, a snižují riziko vzniku některých tumorů.

Posouzení tělesné a svalové kondice

Prvním krokem při výběru správné diety by vždy mělo být posouzení výživného stavu pacienta. Zaměřujeme se nejenom na celkovou výživovou kondici (BCS – body condition score), ale nedílnou součástí by mělo být také zjištění svalové kondice (MCS – muscle condition score). MCS posuzujeme adspekcí a palpací, důležitou informací je sérová koncentrace celkové bílkoviny a albuminu. BCS a MCS si nemusí vždy vzájemně odpovídat, klasickým případem je obézní pacient s vysokým BCS, ale nízkou svalovou hmotou. Názorné tabulky pro posouzení BCS a MCS lze najít mj. na tomto webovém odkazu: http://wsava.vetstream.com/WSAVA/media/PDF_old/WSAVA-Global-Nutrition-Toolkit_0.pdf

Prevalence kachexie se u onkologicky nemocných lidí pohybuje v rozpětí 31–87 %, přičemž u pacientů s pokročilou chorobou je vyšší. Studie z veterinární medicíny ukazují, že kachexie (BCS ≤ 3/9) se objevuje pouze u cca 4 % psů s nádorem, zatímco 29 % trpí v době diagnózy nadváhou či obezitou (BCS ≥ 7/9). U koček je situace odlišná: 44 % onkologicky nemocných zvířat má BCS < 5/9 a celých 90 % trpí ztrátou svalové hmoty. Kočky s nadváhou mají v porovnání s těmi hubenými výrazně lepší prognózu a delší dobu dožití.

Ke ztrátě hmotnosti u pacienta s nádorovým onemocněním dochází v důsledku primární kachexie, která vzniká jako následek tumorem indukovaných změn metabolismu a je jen špatně ovlivnitelná výživou. Podílet se může i sekundární kachexie u pacientů s dysfagií, anorexií, zvracením, průjmy a dalšími stavy, jež vznikají jako následek nádorového procesu nebo terapie a omezují příjem a využití krmiva.

Změny metabolismu

Většina onkologicky nemocných pacientů má obdobné energetické nároky jako zdraví jedinci; co se však výrazně mění, jsou kvalitativní parametry metabolismu.

Neoplastické buňky mají vyšší nároky na glukózu než buňky fyziologické a i v prostředí bohatém na kyslík vykazují vysokou úroveň anaerobní glykolýzy s produkcí kyseliny mléčné. Cytokiny a další látky produkované nádorem podporují glukoneogenezi v játrech z glukogenních aminokyselin, laktátu a glycerolu a zvyšují inzulinovou rezistenci.

Změny v metabolismu bílkovin zahrnují odbourávání svalových proteinů a jejich sníženou produkci. Uvolněné aminokyseliny jsou využity jako glukogenní substrát, materiál pro růst tumoru a zdroj energie. Zvyšuje se syntéza proteinů akutní fáze v játrech. Proteiny jsou nezbytné i pro zachování a podporu funkce imunitního systému. Navíc > 50 % psů s nádorovým onemocněním trpí v různé míře proteinurií. Z toho vyplývá, že onkologicky nemocný pacient má vyšší nároky na příjem bílkovin. Studie z humánní medicíny i in vitro experimenty na psích nádorových buňkách ukazují, že některé z aminokyselin působí anabolicky, ale přitom nepodporují růst tumoru. Patří mezi ně leucin, izoleucin, valin a arginin. Posledně zmiňovaná aminokyselina má ve vysokých koncentracích i přímý protinádorový efekt.

Narušen je rovněž lipidový metabolismus – zvýšená je lipolýza, naopak lipogeneze klesá. Variabilní změny nacházíme v koncentraci sérových lipidů, může být přítomná hypercholesterolémie (nejčastěji zvýšení LDL, někdy i HDL), případně elevace triacylglyceridů. U některých tumorů, byl prokázán protinádorový efekt omega-3 nenasycených mastných kyselin (EPA, DHA), jež se ve velkém množství nalézají např. v rybím tuku. Obecně jsou omega-3 kyseliny schopné zlepšit výživný stav u pacientů s kachexií. Dle studie profesora Ogilvieho prodlužuje dieta s vysokým obsahem tuku, EPA, DHA a argininu dobu přežití a normalizuje sacharidový metabolismus u psů s lymfomem.

Výživa onkologicky nemocného pacienta

K výživě každého (nejen) onkologicky nemocného pacienta by mělo být přistupováno přísně individuálně na základě anamnézy (typ krmiva, množství…), zhodnocení tělesné kondice (BCS i MCS), přítomnosti komorbidit (kardiak, nefrotik…), schopnosti a ochoty přijímat krmení a řady dalších ukazatelů. Kalorický příjem by se měl pohybovat od cca 1násobku (u hospitalizovaných pacientů) do 1,6násobku (u kachektických pacientů v domácí péči) klidové energetické potřeby (RER [kcal/den] = 70 × hmotnost^0,75).

Obecně by dieta měla být bohatá na proteiny (zejména s vysokým obsahem argininu – až 2 % sušiny), jež jsou nezbytné pro zachování svalové hmoty. Celkový příjem bílkovin by měl činit 25–40 % metabolizovatelné energie (ME), resp. 30–45 ­% sušiny u psů a 35–45 % ME, resp. 40–50 % sušiny u koček. Vysoké by mělo být zastoupení tuku (50–65 % ME, 25–40 % sušiny), který zvyšuje energetickou denzitu i chutnost krmiva, a omega-3 mastných kyselin (DHA, EPA) s protizánětlivým účinkem (> 5 % sušiny). Naopak příjem karbohydrátů by měl být omezen pod 20 % ME. Jejich nadměrný příjem zvyšuje riziko inzulinové rezistence a intolerance glukózy. Rovněž by měl být zachován nízký poměr omega-6 vs. omega-3 (1 : 1 až 0,5 : 1). Vhodným komerčním krmivem je např. Hill’s n/d Canine či Hill’s m/d Feline dry.

Velkou výzvou je výživa pacientů, u nichž je z různých důvodů kontraindikovaný vysoký příjem bílkovin (renální insuficience) či tuků (pankreatitida, hyperlipidémie, obezita). Zde je potřeba krmivo přizpůsobit jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu.

Vzhledem k riziku infekce u imunosuprimovaných pacientů není vhodná syrová strava (BARF). Vyhnout bychom se měli i podávání výživových doplňků s antioxidačními účinky. Mohou totiž snižovat účinek onkologické léčby, která je ve velké míře založena právě na působení kyslíkových radikálů.

V případě, že pacient nemůže či nechce přijímat krmivo, je nezbytné zahájit asistované krmení nebo zavést gastrickou sondu (nazogastrickou, perkutánní… dle stavu pacienta, předpokládané doby využití atd.).

Závěr

Správnou výživou můžeme významně ovlivnit průběh, terapii i prognózu nádorového onemocnění. Obecně by dieta pro onkologického pacienta měla být bohatá na proteiny, tuky a omega-3 mastné kyseliny, s limitovaným obsahem sacharidů.

(tom)

Zdroje:

1. Bečvářová I. Don’t let them starve. 5^th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
2. Ogilvie G. K., Fettman M. J., Mallinckrodt C. H. Effect of fish oil, arginine, and doxorubicin chemotherapy on remission and survival time for dogs with lymphoma. Cancer 2000; 88 (8): 1916−1928.