Komplexní přístup ve veterinární onkologii – principy a cíle péče o onkologicky nemocného pacienta

Péče o pacienta s onkologickým onemocněním nezahrnuje pouze cílenou protinádorovou terapii. Je to komplexní proces, jehož důležitou součástí je nejen cílená a podpůrná léčba pacienta, ale i empatický přístup k majiteli a v neposlední řadě péče o sebe sama jakožto důležitý článek celého procesu. Následující text shrnuje myšlenky profesora Gregoryho Ogilvieho, předního veterinárního onkologa, který působí na univerzitě v San Diegu (USA), a dalších přednášejících z 5. brněnského onkologického kongresu, jenž proběhl v květnu 2018.

Úvod

Léčba onkologicky nemocného pacienta nespočívá pouze v terapii nádorového onemocnění. Je to komplexní proces, který zahrnuje celkovou péči o pacienta a kvalitu jeho života. Nedílnou součástí tohoto procesu je majitel zvířete, který je klíčem k úspěchu. Jak bychom tedy měli přistupovat ke zvířeti s nádorovou chorobou? Primárně je potřeba definovat cíle komplexní péče o tyto pacienty.

Proč bychom měli léčit onkologicky nemocná zvířata?

První otázkou je, proč vlastně léčit zvířata s nádorovým onemocněním. Psi a kočky s onkologickým onemocněním tvoří značnou část pacientů veterinárních ordinací. Rakovina je nejčastější příčinou smrti veterinárních pacientů. Přesto je řada nádorů dobře léčitelná a terapie výrazně prodlužuje dobu života při zachování jeho kvality. Role psů a koček v lidské společnosti se oproti minulosti výrazně změnila, z obyčejných zvířat se stále častěji stávají společníci a přátelé a pro majitele mají nevyčíslitelnou citovou hodnotu; ti jsou proto ochotni podstoupit zátěž, kterou péče o mazlíčka s nádorem přináší. Rovněž repertoár terapeutických možností je stále širší. To vše nahrává tomu nevzdat boj hned na začátku.

Co je naším cílem?

Hlavním cílem veterinárního onkologa by vždy měla být dobrá kvalita života jeho pacienta, a nikoliv terapie za každou cenu. Základem je empatický přístup k pacientovi i jeho majiteli. Největší šanci na úspěch dává terapie nádorových onemocnění v raném stadiu. Předpokladem je tedy jejich časná detekce – k tomu napomáhá systém pravidelných preventivních kontrol, zejména u starších pacientů. Důležité je upozornit majitele na rizika a příznaky onkologických chorob u geriatrických i mladších pacientů a na vhodnou prevenci (optimální tělesná kondice, správná výživa, pohyb, vyvarovat se kouření v prostorech, jež sdílí se zvířetem, …).

Nedílnou součástí diagnostiky je biopsie a cytologické a/nebo histopatologické vyšetření. Důležitým faktorem při výběru typu péče je princip TLC (tissue, location, condition), tzn. tkáňová diagnóza, lokalizace nádoru a kondice pacienta. Dalšími proměnnými, se kterými musíme pracovat, jsou prognóza onemocnění, finanční náročnost terapie, její rizika vs. benefity a v neposlední řadě spolupráce majitele. Rozhodovací proces je ztížen i malým počtem klinických studií u veterinárních pacientů.

Co chce klient a čeho se bojí?

Podle čeho si klient vybírá veterinární praxi? Na prvních místech jsou důvody jako empatický, respektující lékař, který je schopný a ochotný podávat informace, dále reputace kliniky, odbornost a kvalita péče. Ceny úkonů ovlivňují dle výzkumů výběr pracoviště podstatně méně.

U většiny majitelů vyvolá informace o onkologickém onemocnění jejich čtyřnohého přítele strach a paniku. Lidé se bojí fatálnosti nemoci, utrpení zvířete a nemalou roli hrají i obavy z finanční a časové náročnosti léčby. Do procesu rozhodování o zahájení terapie vstupuje řada negativních emocí. Jednání s klienty by proto mělo být maximálně empatické a vstřícné. Majitel musí dostat srozumitelné informace o diagnóze, prognóze, možnostech, průběhu a rizicích léčby, ideálně i v písemné podobě. Motivovaný a poučený majitel je klíčem k úspěchu.

Výběr vhodné léčby

V závislosti na diagnóze, prognóze a výše zmíněných proměnných vybíráme jeden ze 4 přístupů:

Prvním je zachování kvality života a zajištění komfortu pacienta bez snahy výrazněji ovlivnit progresi nemoci. Základem je podpůrná péče zaměřená na podporu apetitu, kontrolu bolesti a udržení dobré kondice pacienta, nikoliv na prodloužení života a léčení nádoru.

Zajištění komfortu a krátkodobá kontrola nemoci je druhým možným přístupem. Cílem je prodloužit dobu dožití při zachování dobré kvality života, např. využitím paliativní radioterapie či metronomické chemoterapie.

Dlouhodobá kontrola nemoci (ideálně vyléčení) obvykle vyžaduje razantnější metody, jakými jsou chirurgické řešení, vysokodávkovaná chemoterapie nebo kurativní radioterapie. Je ekonomicky i časově náročnější a přináší více nežádoucích účinků, ale na druhou stranu má výrazně vyšší šanci na úspěch. Poslední možností, která nám na rozdíl od humánní medicíny umožní ukončit utrpení pacienta s infaustní prognózou, je eutanazie.

Nejdůležitější součástí celého procesu je podpůrná péče zaměřená na kontrolu bolesti (nesteroidní antiflogistika, opioidy, stimulační techniky), zvracení (metoklopramid, ondansteron ODT, maropitant citrát) a průjmu (probiotika, metronidazol), řešení komplikací léčby nebo podporu apetitu (megestrol acetát, cyproheptadin, …). Možnostmi podpůrné péče a nežádoucími účinky léčby se budou zabývat další články. Významnou roli hraje i výživa (viz www.veterinarni-lekari.cz/medicinske-novinky/management-vyzivy-onkologickeho-pacienta-8876).

Eutanazie

V případě, že naše terapeutické možnosti selžou a kvalita života není udržitelná, máme na rozdíl od humánní medicíny možnost zbavit pacienta utrpení. Důvody pro eutanazii mohou být objektivní (neřešitelná bolest, zvracení, ztráta apetitu, …) i subjektivní (pacient nejeví známky radosti ze života).

Eutanazie by měla probíhat v klidu, v přítomnosti majitele, přeje-li si to. Ideální je zvláštní místnost, která slouží pouze k tomuto účelu. Majitelé se často odmítají vracet se svým novým zvířetem do ordinace, kde byl uspán jejich předchozí čtyřnohý přítel. Majitel by měl mít dostatek času se se zvířetem rozloučit, měli bychom k němu přistupovat s maximální empatií a soucitem, vysvětlit co a jak se bude dít, zodpovědět všechny dotazy.

A co dál?

V neposlední řadě bychom měli myslet na sebe a svoje zdraví. Práce veterinárního onkologa je psychicky velmi náročná, není tedy divu, že se řada veterinárních lékařů potýká se syndromem vyhoření a citovým vyčerpáním. Míra stresu je vyšší než v humánní medicíně, častěji se setkáváme se smrtí svých pacientů, možnosti naší péče jsou mnohem více omezeny financemi, provádíme eutanazie. Studie z roku 2014 (USA) uvádí 2× vyšší míru sebevražd či suicidálních tendencí u veterinárních lékařů ve srovnání s ostatními povoláními.

A jak se citové vyhoření projevuje? Častěji zapomínáme, trpíme pocitem únavy, jsme podráždění, vyhýbáme se lidem, ztrácíme své zájmy, nespíme, ptáme se na smysl své práce, … Citové vyčerpání a syndrom vyhoření může samozřejmě potkat i kohokoliv z našeho týmu, nejen lékaře.

Prevencí je uvědomit si své limity, vyhradit si čas pro svůj osobní život, udržovat dobré vztahy v kolektivu, humor a optimismus. Neměli bychom se bát říci „ne“, brát si volno, když ho potřebujeme, říci si o pomoc, uvědomit si své úspěchy a sdílet své problémy s ostatními.

Závěr

Péče o onkologicky nemocného pacienta je časově, finančně i emocionálně náročná. Jejím hlavním cílem by vždy mělo být udržet dobrou kvalitu života zvířete. Podpůrná péče je tedy stejně důležitá jako cílená protinádorová terapie, ne-li důležitější. Nezbytná je spolupráce motivovaného majitele. Komplexní péče vyžaduje nejen naše odborné znalosti a materiální vybavení, ale i značnou míru empatie a soucitu.

(tom)

Přednášky a zdroje:
1. Ogilvie G. Setting goals for compassionate care. 5th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
2. Ogilvie G. Care beyond a cure: how to become a true healer. 5th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
3. Ogilvie G. Compassion fatigue in oncology. 5th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
4. Ogilvie G. Pet loss and bereavement. 5th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
5. Kleiter M. Principles of radiation therapy. 5th Oncological Congress, Brno, 2018 May.
6. Nett R. J., Witte T. K., Holzbauer S. M. et al. Prevalence of risk factors for suicide among veterinarians – United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015 Feb 13; 64 (5): 131–132.