Fresh frozen plasma – proč je dobré ji mít ve své praxi

Častým důvodem pro vyhledání veterinární péče je předpokládaná otrava antikoagulačními rodenticidy. Je vhodné mít po ruce alespoň jeden set čerstvě zmrazené plazmy (FFP − fresh frozen plasma), umožňující její okamžité podání v takovýchto urgentních stavech, stejně jako v případech jiných koagulopatií, pooperačních krvácení a dysproteinémií. V mnoha situacích je dokonce z důvodu minimálního výskytu vedlejších reakcí lepší volbou než čerstvá krev. FFP má dobu použitelnosti 1 rok, poté se dá další 4 roky využít jako zmrazená plazma (FP − frozen plazma). Riziko, že ji nevyužijeme vůbec, je tedy poměrně nízké.

Co je čerstvě zmrazená plazma a zmrazená plazma

Čerstvě zmrazená plazma je vytvořena z čerstvé nesrážlivé plné krve, která byla separována odstředěním do 2 částí – červených krvinek a plazmy. Tento proces musí být proveden do 8 hodin od darování krve. FFP obsahuje labilní koagulační faktory (fibrinogen, FV, FVIII, von Willebrandův faktor), stabilní faktory (FII, FVII, FIX, FX, FXI), imunoglobuliny, albumin, lipidy a elektrolyty. Neobsahuje životaschopné trombocyty.

Zmrazená plazma je část nesrážlivé odstředěné krve, pokud separace proběhla později než za 8 hodin od jejího odběru, nebo FFP, která je skladována více než 1 rok. FP obsahuje stabilní faktory srážlivosti (FII, FVII, FIX, FX, FXI), imunoglobuliny, albumin, lipidy a elektrolyty.

FFP má dobu použitelnosti 1 rok od data odebrání krve od dárce, FP 5 let od odběru. FFP i FP by měly být skladovány v mrazničce při teplotě < –18 °C, ideálně v samostatné zásuvce či boxu, aby nedošlo k porušení obalu a následné kontaminaci. Teplota v mrazicím boxu by měla být pravidelně kontrolována.

Indikace použití FFP

Nejčastěji se FFP používá u psů s krvácením spojeným s dědičnými či získanými poruchami koagulace. Nejobvyklejší užití FFP a FP v primární praxi je při otravě antikoagulačními rodenticidy. Mezi další indikace patří:

• krvácení spojené s infekcí Angiostrongylus vasorum,
• management případů nediagnostikovaného onemocnění von Willebrandovy choroby (krvácení po operacích),
• koagulopatie spojené s kousnutím od zmije,
• koagulopatie spojené s otravou xylitolem,
• hemofilie A a ostatní dědičné koagulopatie zahrnující labilní srážecí faktory,
• management DIC,
• podání před biopsií z jater u pacientů s prodlouženými srážecími časy,
• sepse, zánětlivá onemocnění (např. pankreatitida), u kterých je však použití sporné.

Indikace použití FP

FP stále obsahuje faktor VII, jehož deficit je významný u intoxikací antikoagulačními rodenticidy, a používá se tedy také v managementu těchto případů. Dále může mít FP význam v následujících případech:

• vaskulitidy,
• management efuzí spojených se ztrátou proteinu u enteropatií či nefropatií. Ke zvýšení albuminu je však zapotřebí značné množství plazmy a efekt je poměrně krátkodobý,
• pankreatitidy a peritonitidy, jež nejsou spjaty s aktivním krvácením (vázaným na diseminovanou intravaskulární koagulopatii [DIC]),
• novorozenci s neadekvátním přenosem mateřských protilátek,
• další příčiny hypoalbuminemie nebo afibrinogenemie,
• hemofilie B a další dědičné koagulopatie zahrnující stabilní srážecí faktory.

Využití plazmy jako koloidu je sporné, jelikož výhody oproti vhodnému krystaloidu nepřevyšují rizika.

Zacházení s plazmou (rozmrazení, dávkování, způsob podání)

• Pokud potřebujeme plazmu použít urgentně, můžeme ji rozmrazit ve vodní lázni (ideálně nejdříve pro prevenci jejího poškození umístit do voděodolného sáčku). Voda by měla být vlažná, její teplota by neměla přesáhnout 37 °C.
• V případě, že plazmu nepotřebujeme použít ihned, necháme ji rozmrznout v pokojové teplotě.
• U komerčně produkované plazmy není třeba testovat krevní skupinu ani provádět křížovou zkoušku. U pacientů, kterým byla dříve podána krevní transfuze, může být vhodné provedení křížové zkoušky, ačkoliv riziko posttransfuzní reakce je ve srovnání s podáním plné krve velmi nízké.
• Jelikož je riziko posttransfuzní reakce velmi nízké, není třeba podávat v premedikaci antihistaminika či glukokortikoidy.
• V případě neurgentního stavu by měla být počáteční rychlost podání transfuze 0,5–1,0 ml/kg/h po dobu 20–30 minut. Pacienta bychom v jejím průběhu měli monitorovat pro případ výskytu nežádoucích reakcí. Pokud se žádné nežádoucí reakce nevyskytnou, můžeme zbytek plazmy podat během 3–4 hodin.

Monitorování pacienta

• Změřit teplotu, tepovou a dechovou frekvenci před zahájením podání a poté každých 10–15 minut během první půl hodiny.
• Pokud žádné z hodnot nestoupnou, kontrolovat dále pacienta každou půl hodinu až do ukončení podání transfuze a poté ještě hodinu.
• Měřit CB (celkovou bílkovinu) 1–2 hodiny po ukončení podání transfuze.
• Změřit čas krvácení z bukální sliznice, protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) nebo další srážecí parametry dle dané diagnózy a důvodu podání transfuze.
• V případě akutního stavu pacienta je třeba zvážit výhody či rizika rychlého podání plazmy. Pokud to vážnost situace vyžaduje, je možné podat celkový objem plazmy během 20–30 minut. V tomto případě je ovšem nutné monitorovat pacienta velmi pečlivě po celou dobu podání a v případě výskytu nežádoucí posttransfuzní reakce mít dostupné vybavení a léky.
• Existují různá doporučení pro množství plazmy, které je vhodné pacientovi podat. Rozmezí se pohybuje od 5 do 30 ml/kg. Pro terapii většiny koagulopatií je dostatečná celková dávka 20 ml/kg. U velkých a obřích plemen psů je někdy – z důvodu finanční náročnosti nebo omezeného množství – jedinou možností podání nejnižší možné účinné dávky, což je 5 ml/kg. Při aktivním procesu (např. DIC) může být nutné opakované podání FFP.

Posttransfuzní reakce

Významné posttransfuzní reakce po podání plazmy jsou velmi ojedinělé, zejména při jejím prvním podání. U lidí dochází v 1 % případů k reakcím typu mírné urtikarie. Vážné a anafylaktické reakce se vyskytnou u méně než 1 případu na 100 000 podaných transfuzí. U psů nejsou spolehlivé údaje k dispozici, ale konzervativní odhad rizika těžké reakce je < 1 : 1000. Mezi nejčastější reakce patří horečka, neklid, třes, tachypnoe, tachykardie a/nebo arytmie, zvracení a/nebo hypersalivace, angioedém, kopřivka, kolaps, křeče, kóma a kardiopulmonální zástava.

Závěr

Podání FFP je indikované v různých případech, zejména ale tam, kde dochází k závažným hemostatickým poruchám a kdy její podání může rozhodnout o přežití pacienta. U kritických pacientů redukuje morbiditu, dobu nutné hospitalizace a mortalitu. V mnoha situacích je její užití preferováno před podáním plné krve.

(hap)

Zdroj: Sturgess K. Fresh frozen plasma – why every practice should keep a bag in the freezer. VETcpd 2014 Apr; 1: 32–38. Dostupné na:www.petbloodbankuk.org/media/1232/kit-sturgess-final-article.pdf