Felinní intrakraniální meningiom − kazuistika

Popis případu

Dlouhosrstý kastrovaný 13letý kocour byl předveden z důvodu 3týdenních neustálých pohybů do kruhu směrem doleva a pro podezření na přítomnost epileptických záchvatů. Klinické vyšetření odhalilo levostranný srdeční šelest stupně II/VI, bez klinických projevů. 

Při neurologickém vyšetření bylo zjištěno následující: mentální stav klidný, levostranné pohyby do kruhu, levostranný pleurothotonus (viz obr. 1), ztráta propriocepce pravých končetin a unilaterální neglect syndrome (syndrom opomíjení) s lokalizací v levém předním mozku. Mezi hlavní zvažované možnosti v rámci diferenciální diagnostiky tak patřilo intrakraniální neoplastické onemocnění.

Dalším vyšetřením bylo zjištěno chronické selhání ledvin stupně II, přítomnost velké intrakraniální neoplazie v oblasti levého okcipitálního laloku, levé kaudální části temenního laloku a levého temporálního laloku odpovídající meningiomu + zvětšené mízní uzliny (bez známek metastáz).  

Po počáteční medikaci levetiracetamem (22,2 mg/kg/8 hod) a prednisolonem (dávka 0,9 mg/kg/24 hod během týdne snížena na 0,45 mg/kg/24 hod) bylo provedeno chirurgické odstranění masy pomocí laterální rostrotentoriální (temporální) parciální kraniektomie. Histologický nález odpovídal psamomatóznímu meningiomu.

Zotavení proběhlo bez komplikací a pacient byl již 2 dny po operaci propuštěn do domácího ošetření. Po 2 týdnech od operace byl bez neurologických nálezů, a to i bez epileptických záchvatů. Sám majitel udával dramatické zlepšení zdravotního stavu zvířete.

Felinní intrakraniální meningiom 

Incidence a klinické příznaky

Intrakraniální meningiomy jsou nejčastějším typem neoplazie mozku uváděným u starších koček, reprezentujícím 56−58 % primárních mozkových tumorů. Doprovází je většinou široká plejáda pomalu nastupujících neurologických příznaků, mezi něž často patří: narušený mentální stav (postupná otupělost, nižší interakce jak s majitelem, tak prostředím, méně aktivní chování), epileptické záchvaty, případně kompulzivní chování (pohyby do kruhu, bezcílné přecházení, opírání se o hlavu − tlačení hlavou proti zdi či jiným objektům, abnormální postoj, pleurothotonus − viz obr. 1), případně sekundárně vyvolané symptomy dané lokalizací nádoru − slepota a řada nespecifických příznaků, jakými jsou ataxie či anorexie.  

Obr. 1  Abnormální postoj i chůze jsou běžně k vidění u pacientů postižených intrakraniálním onemocněním hlavy, příkladem je pleurothotonus

Meningiomy patří mezi extraaxiální nádory původem z mening, většina z nich (92 %) je supratentoriálních a jsou lokalizované především v oblasti supratentoriálních obalů, tela choroidea III. komory, vzácně jsou pak postiženy obaly mozečku. U koček připadá až 17 % případů na mnohočetné meningiomy. Mezi další časté intrakraniální neoplazie koček patří astrocytom (2,8 %) a oligodendrogliom (2,6 %). Mezi nejčastější sekundární intrakraniální nádory u koček se potom řadí lymfom (14,4 %) a nádory hypofýzy (8,8 %).

Meningiomy u koček jsou z velké části benigní, pomalu rostoucí, povětšinou solidní nádory vycházející z arachnoidních buněk mozkových plen. Nejčastěji postiženým plemenem je domácí krátkosrstá kočka, průměrně ve věku 12 let, bez souvislosti s pohlavím. Maligní meningiomy u koček jsou diagnostikovány sporadicky, nejsou ani dobře popsány. Po chirurgickém odstranění, které má až 90% úspěšnost, je dlouhodobá prognóza velmi dobrá.

Diagnostika

Diagnostika intrakraniálních nádorů zahrnuje nejen vyšetření hlavy různými zobrazovacími metodami, ale také celkové komplexní vyšetření. Ve většině případů jde o geriatrického pacienta s různými komorbiditami (chronické selhání ledvin, hypertyreóza). Nedílnou součástí diagnostiky neurologických pacientů se díky své schopnosti zobrazovat měkké tkáně stalo MRI − a právě největší indikační skupinou pro toto vyšetření jsou intrakraniální lokalizace se všemi svými diferenciálními diagnózami. Na MRI se meningiomy zobrazují jako útvary kruhového/oválného nebo uzlovitého tvaru, občas s cystami, dobře ohraničené, většinou se zduřením přilehlých mening (dural tail). V T1-váženém (T1W) obrazu jsou většinou rovnoměrně izointenzní, příležitostně hypo- či hyperintenzní ve srovnání s šedou hmotou. V T2W obrazu můžeme zobrazit nejčastěji zvýšení signálu ve srovnání s šedou hmotou (viz obr. 2). Při kontrastním MRI je pro meningiomy typický dural tail, nicméně toto může být přítomno i v případě diseminovaného histiocytového sarkomu, lymfomu, nádoru z granulárních buněk nebo u metastáz (meningeální karcinomatóza). 

Obr. 2  Transverzální řezy extraaxiální léze v úrovni mezencefalu:
a) Léze se jeví výrazně heterogenně hyperintenzní ve srovnání s šedou hmotou na T2W obrazech.
b) Hypoizointenzní ve srovnání s šedou hmotou na T1W obrazech, úzké šipky ohraničují lézi.
c) T2-FLAIR zobrazení umožňující rozlišení sekundárních jevů (především otok).
d) T1W obraz postkontrastně ukazující mírné heterogenní zvýraznění a výrazné periferní zvýraznění.
e) T2-gradient echo obrazy byly použity pro vizualizaci hemoragií, hemoragie se na těchto snímcích zobrazují černě a jsou vyznačeny přerušovanými šipkami.
f) T1W postkontrastní snímek v úrovni rostrální části kolikulu ukazující dural tail označený tlustou šipkou.

  

  

Intrakraniální meningiomy často doprovází perinádorový edém a vliv masy může vyústit až v herniaci mozku. V rostrotentoriální fosse se nejčastěji jedná o výhřez parahippokampálního gyru pod tentorium (kaudální transtentoriální herniace, viz obr. 3). Ve fossa caudalis se pak nejčastěji jedná o výhřez mozečku přes foramen magnum. Přítomné mohou být také mineralizace, hemoragie a hyperostóza v oblasti kalvy.

Obr. 3  Sagitální a parasagitální T2W obrazy pacientovy hlavy. Na snímcích viditelná kaudální transtentoriální herniace mozku (parahippokampální gyrus, bílá šipka)

Vyšetření mozkomíšního moku pro diagnostiku intrakraniálního meningiomu není dostatečně specifické ani senzitivní. Nemělo by být provádělo u pacientů s klinickými projevy zvýšeného intrakraniálního tlaku (narušené vědomí, bradykardie či systémová hypertenze) nebo u pacientů vykazujících na MRI znaky krvácení, vlivu nádorové masy nebo herniace mozku. Místem volby odběru je atlantookcipitální cisterna, obecně co nejblíže lézi.

Terapie

Terapie intrakraniálních nádorů zahrnuje léčbu paliativní (kortikosteroidy, antiepileptika) a kurativní (chirurgické odstranění, radioterapie, chemoterapie).

Paliativní léčba se soustředí na minimalizaci sekundárních důsledků těchto nádorů (především edému). Endotelová permeabilita, edém a produkce mozkomíšního moku mohou být sníženy pomocí prednisolonu (0,5−1 mg/kg/24 hod per os). U pacientů s podezřením nebo potvrzeným zvýšeným intrakraniálním tlakem může být využito i.v. aplikace kortikoidů, mannitolu či hypertonického solného roztoku. Antiepileptická léčba se odvíjí od závažnosti a frekvence epileptických záchvatů i přítomnosti dalších neurologických deficitů (ataxie...), funkce jater, ledvin aj. Fenobarbital 2 mg/kg/12 hod. nebo levetiracetam 20−30 mg/kg/8 hod. jsou v léčbě epileptických záchvatů u koček bezpečnými a účinnými léky. Průměrná doba přežití koček pouze na paliativní léčbě je 18 dní (0−2,5 roku).

Běžně používanými chemoterapeutiky u meningiomu jsou hydroxyurea a lomustin. Hydroxyurea inhibuje růst nádorů s nízkým mitotickým indexem, jako jsou meningiomy. Hydroxyurea v dávce 30−50 mg/kg 3 dny v týdnu vykazovala in vitro zpomalení až zástavu množení buněk kočičího meningiomu, přičemž nevykazovala vedlejší účinky. Nicméně jsou potřeba navazující studie. Lomustin (50−80 mg/m² tělesného povrchu v intervalech 6−8 týdnů) je alkylační nitrosomočovinová sloučenina, jeho toxicita a účinnost však byly zkoumány zatím pouze u psů.

Indikací pro radioterapii je nekompletní chirurgické odstranění nebo chirurgická nedostupnost vzhledem k lokalizaci nádoru. Průměrná doba přežití dosahuje 515 dní (66−964).

Terapií první volby tak stále ve většině případů zůstává chirurgické odstranění. Felinní meningiomy jsou z velké části dobře opouzdřené a snadno odlišitelné od normální mozkové tkáně. Standardně se používá rostrotentoriální kraniotomie/kraniektomie. Pooperační mortalita se pohybuje kolem 12−19 %. Je třeba počítat s případným krvácením, hernií v místě kraniektomie, ischemickými ložisky a zvýšeným intrakraniálním tlakem (edém). Průměrná doba přežití po chirurgickém odstranění činí 22−37 měsíců. Recidiva může nastat až ve 20 % případů (nejčastěji 9,5 měsíce po operaci). Farmakoterapie by měla pokračovat i po operaci.

Závěr

Intrakraniální meningiom je nejčastějším nádorem mozku u koček. Mezi nejcitlivější a nejvíce specifické metody jeho vyšetření v současné době patří MRI. Pouze paliativní léčba přináší špatnou prognózu. Chirurgické odstranění nádorové masy naopak prognózu významně zlepšuje, zároveň nabízí možnost stanovení definitivní diagnózy pomocí histopatologické analýzy nádoru. Díky těmto skutečnostem jsou další možnosti léčby (chemoterapie, radioterapie) popisovány méně a i z hlediska dlouhodobé prognózy jsou hůře srovnatelné se samotnou chirurgickou resekcí.  

(kata)

Zdroj: Stabile F., Albertini G. Feline intracranial meningioma. VetTimes 2021 Feb 23; 51 (4): 8−10. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/226560