Diagnostika a možnosti léčby glaukomu u pet králíků

Etiopatogeneze

Glaukom je degenerativní onemocnění oka, při kterém z důvodu zvýšeného nitroočního tlaku dochází k poškození zrakového nervu a následně až ke ztrátě zraku. U králíků se vyskytuje jak vrozený, tak získaný glaukom. První příznaky kongenitálního glaukomu se v průměru vyskytují ve věku cca 6 měsíců. Jako dědičné autosomálně recesivní onemocnění byl kongenitální glaukom poprvé popsán u novozélandského bílého králíka, ale vyskytuje se i u jiných plemen. Získaný glaukom se u králíků projevuje až ve vyšším věku, v průměru okolo 8 let, a to z důvodu jiného očního onemocnění, například katarakty či uveitidy.

Glaukom a jiné oční patologie bývají u králíků často spojovány s infekcí mikrosporidiem Encephalitizoon cuniculi. Tato obligátně intracelulární houba se přenáší sporami v moči, a to perorálně nebo vdechnutím, byl však popsán i intrauterinní a konjunktivální přenos. Encephalitizoon cuniculi způsobuje kataraktu a uveitidu, ale může být dále příčinou nitroočních abscesů, hypopyonu a právě sekundárního glaukomu. 

Příznaky 

• zvýšený nitrooční tlak
• buftalmus (hydroftalmus)
• bolestivost oka
• edém rohovky
• mydriáza
• nástřik sklerálních cév
• odumírání zrakového nervu
• ztráta zraku

Diagnostický postup

Diagnostika, stejně jako u jiných druhů, spočívá v podrobném oftalmologickém vyšetření oka štěrbinovou lampou, měření produkce slz, barvení pomocí fluoresceinu, posouzení očního pozadí a měření nitroočního tlaku. 

Referenční rozmezí fyziologického nitroočního tlaku u králíka: 

• 9,51 ± 2,62 mmHg (Tonovet kalibrace p mode)
• 15,44 ± 2,16 mmHg (Tono-Pen Avia)

U králíků s vrozeným glaukomem se nitrooční tlak pohybuje okolo 26−48 mmHg. 

Dále je využívána gonioskopie, kdy se zjišťuje dysgeneze nebo uzavření iridokorneálního úhlu.   

Máme-li podezření na infekci Encephalitizoon cuniculi, je možné provést sérologické vyšetření a nechat stanovit jak IgG, tak IgM protilátky. PCR diagnostiku z biopsie čočky lze využít také, ovšem v praxi se uplatňuje velmi omezeně.

Možnosti terapie

Možnosti terapie glaukomu u králíka jsou podobné jako u jiných druhů zvířat. Vzhledem k průměrnému věku vzniku sekundárního glaukomu je vždy dobré začít konzervativní lokální terapií.

Konzervativní terapie

Farmakoterapie zahrnuje dle typu glaukomu topická léčiva snižující nitrooční tlak, jako jsou dorzolamid, latanoprost či timolol, a to buď v monoterapii, nebo kombinaci těchto léčiv. Ze studií je ovšem patrné, že topická terapie nebývá u králíků příliš úspěšná. Je otázkou, zda je tak dáno neúčinností terapie, nebo nedodržováním nastaveného protokolu majiteli. Dojde-li při topické terapii k uspokojivému snížení nitroočního tlaku, je namístě pokračovat v léčbě a dále v pravidelných kontrolách nitroočního tlaku a zhodnocení zdravotního stavu.

Invazivní výkony

I u zpočátku úspěšné konzervativní terapie se však může stav zhoršit a poté je třeba přistoupit k dalším možnostem léčby. Těmi jsou buď enukleace, nebo intravitreální aplikace gentamicinu. Enukleace je nejčastěji volena transkonjunktivální a je prováděna v celkové anestezii, kdy je anesteziologický protokol vybírán na základě zdravotního stavu a věku pacienta. V průběhu operace je nutné dbát zvýšené opatrnosti v oblasti retrobulbárníhu plexu, který je u králíků poměrně rozsáhlý − při jeho poškození dochází k masivnímu krvácení, jež může být život ohrožující.

Pro intravitreální aplikaci gentamicinu ve většině případů postačí pouze sedace pacienta, proto je tato metoda volena především u velmi starých nebo jinak nemocných jedinců, u nichž by byl zákrok v celkové anestezii limitující. Nejprve je potřeba pomocí jehly 27G zavedené v oblasti limbu oka odsát cca 0,1−0,2 ml komorové vody. Do oka se aplikuje směs injekčního gentamicinu v dávce 8 mg/kg a dexamethasonu v dávce 0,07 mg/kg, pro zmírnění nežádoucích účinků gentamicinu (hyphéma, katarakta, ptýza bulbu). Jehla 25G je zavedena 3 mm za limbem a směřuje k zadnímu pólu očního bulbu. U pacientů s oboustranným glaukomem je třeba brát v potaz systémový účinek gentamicinu a před aplikací provést krevní vyšetření a zhodnotit stav funkce ledvin. U psů je popisována korelace mezi intravitreální aplikací gentamicinu a rozvojem maligního iridociliárního epitelového tumoru, u králíků zatím tato souvislost popsána nebyla. 

Zhodnocení a léčba bolesti

Důležitým aspektem klinické péče o králíka s glaukomem je zhodnocení a léčba bolesti. Vzhledem k tomu, že králíci − jako kořist − instinktivně bolest často skrývají, může být její posouzení obtížné. Majitelé by proto měli být informováni o tom jak bolest pozorovat, a to včetně sledování příznaků, jakými jsou abnormální držení těla, snížení příjmu krmiva nebo změna sociální interakce.

(kasa)

Zdroje:
1. Yuschenkoff D., Graham J., Pumphrey S. A. Diagnosis and treatment of glaucoma in client-owned rabbits (Oryctolagus cuniculus): 16 eyes from 11 rabbits (2008–2019).
J Exot Pet Med 2020; 34: 67–71, doi: 10.1053/j.jepm.2020.03.009.
2. Ritzman T. K. Glaucoma in pet rabbits. Clinician's Brief 2021 Sep. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/glaucoma-pet-rabbits