Co je nového v problematice nejčastějších endokrinních dysfunkcí u koní

Hyperinzulinémie jako příčina schvácení

V současnosti je již dostatečně podrobně vysvětlen a potvrzen fakt, že zvýšená hladina inzulinu v krvi vyvolává u koní schvácení kopyt. 

Nedávná studie zjistila, že u poníků, jejichž hladina inzulinu po nakrmení dosáhla > 21,8 U/l, bylo riziko schvácení 21,5 %, oproti poníkům s nižšími hladinami inzulinu, u nichž prevalence laminitidy činila 9,9 %.

Koně s EMS nemusejí vždy vykazovat typická kritéria (obezita, pony plemeno). Proto je změření hladiny inzulinu důležité u jakéhokoliv případu schvácení s podezřením na endokrinopatickou etiologii, zvláště pokud se jedná o recidivující či chronickou laminitidu. Kromě hyperinzulinémie můžeme vyšetřit i další markery jako adiponektin a triglyceridy.

Příprava pacienta před odběrem vzorku je variabilní a každá má své výhody a nevýhody (stanovení na lačno, po nakrmení, po perorálním podání přesné dávky sacharidu, po i.v. aplikaci glukózy/inzulinu).

Přímé měření hladiny inzulinu bez předešlé glukózové zátěže je nejčastější variantou v terénní praxi. Falešně negativní výsledky jsou však poměrně časté. Pokud je výsledek negativní, a podezření na EMS je přitom vysoké, je doporučeno odebírat vzorek po podání glukózy (per os či intravenózně). 

Výsledky měření hladiny inzulinu krátce po nakrmení jsou sice nejvíce variabilní, zato však senzitivnější než v předchozím případě. Navíc je výsledek ovlivňován krmením, na které je kůň zvyklý, a proto nám dává nejlepší informaci o hladině inzulinu po běžném krmení a reakci organismu na něj. 

EMS

Stačí pouze úprava diety a pohybového režimu?

Průzkumy ukazují, že zhruba polovina koní ve Velké Británii trpí nadváhou či obezitou. Stále platí, že základem dlouhodobé terapie obezity, EMS a hyperinzulinémie je správný dietetický a pohybový režim. Přestože se farmakologická léčba v minulosti doporučovala jen pro vážné a vzdorující případy EMS, dnes je trendem využívat léky více. Jejich výhodou je zlepšení welfare, urychlení hubnutí, snížení rizika recidivy laminitidy a terapie akutního schvácení endokrinopatické etiologie.

Zejména kvůli vysokému riziku recidivy schvácení je momentálně doporučován proaktivní způsob přístupu. Pokud se nedaří snížit hladinu inzulinu během pár měsíců pouhým managementem, měli bychom doporučit farmakoterapii. 

Existují studie, které podporují podávání farmak na snížení hladiny inzulinu i během akutního stadia schvácení, tedy nikoliv pouze preventivně, nýbrž terapeuticky. Redukce hladiny inzulinu vede u pacientů k lepší rekonvalescenci. 

Možnosti farmakoterapie

Inhibitory SGLT-2 (ertugliflozin, kanagliflozin a velagliflozin)

Mechanismus účinku inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2i) spočívá v inhibici opětovného vstřebávání glukózy z moče do krve v ledvinách, což podporuje zvýšené vylučování glukózy močí a tím snížení hladiny inzulinu.

V provedených studiích vykazovaly všechny 3 léky u koní rychlý nástup účinku. Byly použity u akutních případů schvácení a vedly k rapidnímu klinickému zlepšení.

Klinické výsledky ukazují jak preventivní, tak terapeutický efekt u schvácených koní. 

Ertugliflozin je ve Velké Británii dostupný ve formě pasty. Dávkování: 0,05 mg/kg per os, 1× denně. 

Levothyroxin

Levothyroxin je velmi populární, protože vykazuje hned dvojí účinek. Redukuje hladinu inzulinu a zároveň urychluje hubnutí. Ve Velké Británii je dostupný ve formě pasty pro koně. Používá se k terapii obezity, EMS a laminitidy (prevence i akutní stadium) dlouhodobě a bez nežádoucích účinků. Několik studií prokázalo, že levothyroxin je bezpečná a dobře snášená látka, i v případě, že je podáván delší dobu či ve velmi vysokých dávkách. 

Dávkování: 0,1 mg/kg per os, 1× denně, i menší dávky mohou být efektivní (úprava dávkování individuálně).

V minulosti byla doporučována terapie na 3−6 měsíců. Nynější trend je pokračovat v podávání, dokud nedojde k dosažení optimální cílové hmotnosti. Vysazování má probíhat postupně a pomalu po dobu několika týdnů. 

Z finančních důvodů lze terapii i zkrátit, efekt na snižování hmotnosti je okamžitý. 

Autor citovaného článku podává lék po dobu 1 měsíce a na základě klinické odpovědi pokračuje v další terapii. Reakce na lék je individuální. U některých koní dochází k rychlému efektu ztráty hmotnosti, zatímco jiní jedinci bez současné změny v krmení nehubnou vůbec. 

Po dosažení optimální hmotnosti je vhodné opětovně změřit hladinu inzulinu, zda jsou hodnoty nízké, nebo je potřeba pokračovat v terapii hyperinzulinémie. 

Metformin

Popularita metforminu ustoupila do pozadí s dostupností a lepším efektem levothyroxinu a ertugliflozinu. 

Levothyroxin je vhodnější pro koně s hyperinzulinémii a obezitou. Ertugliflozin je vhodný pro pacienty s hyperinzulinemií, kteří obézní nejsou a u nichž nechceme vyvolat efekt hubnutí.

PPID

Dysfunkce hypofýzy, pars intermedia neboli Cushingův syndrom, je častou endokrinopatií starších koní. Diagnóza se opírá o typické klinické příznaky doprovázené zvýšenou hladinou adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v krvi. Samotné měření ACTH jakožto jediného ukazatele, zda kůň má, či nemá PPID, není vhodné. Pokud kůň nemá typické příznaky naznačující onemocnění PPID, a chceme ho vyloučit, měříme ACTH po podání tyreotropin uvolňujícího hormonu (TRH). Mírně zvýšená hladina by ovšem měla být interpretována opatrně, jelikož zvýšení ACTH v těle doprovází řadu fyziologických i patologických procesů a není pro PPID patognomické.

Léčba PPID je komplexní záležitost a neopírá se pouze o podávání léků. Stejně důležitá je správná péče o kopyta a zuby, vyvážená výživa, pravidelné odčervení a vakcinace. 

Možnosti farmakoterapie

Pergolid 

Pergolid je k léčbě PPID používán více než 20 let. Většina koní vykazuje dobrou klinickou odezvu, zlepšení zdravotního stavu a snížení hodnoty ACTH, přestože u většiny koní zůstává ACTH nad fyziologickou hodnotou. 

Neexistuje studie, která by potvrdila preventivní účinek pergolidu na schvácení. 

Z výsledků nedávné studie vyplynulo, že léčba pergolidem neměla vliv na hladinu inzulinu. Z těchto dat vyplývá, že koním s PPID, kteří mají zároveň problémy s laminitidou, by měla být vyšetřena hladina inzulinu. Pokud je hladina zvýšená, je pravděpodobné, že pacient má kromě PPID i EMS. Léčba poté sestává z terapie obou komorbidit.

Pergolid ve formě tablet někteří koně odmítají pozřít. Předpokládá se, že pouze 48 % koní dostává správnou dávku. Tento fakt je nutno zvážit v případě, kdy reakce na terapii není uspokojivá.

Pergolid ve formě pasty se ukázal jako efektivní a bezpečný, po jeho podání došlo k většímu poklesu ACTH oproti registrovaným tabletám (nepublikovaná data, terénní studie, Luoda pharma).

Kabergolin

Kabergolin je stejně jako pergolid dopaminový agonista, mechanismus účinků je totožný. Liší se ve formě aplikace. Kabergolin se používá ve Spojených státech amerických ve formě depotní dlouhodobě působící intramuskulární injekce. Majiteli odpadávají každodenní starosti s podáváním pergolidu, což je velká výhoda této injekční alternativy. Klinická data nejsou momentálně k dispozici, ovšem případy z praxe potvrzují slibný efekt (nepublikovaná data, Luoda pharma).

Závěr

Veterinární lékaři mají v současné době mnohem lepší možnosti jak EMS a PPID diagnostikovat, odlišit a efektivně medikovat. 

V efektivním managementu koní s EMS a v prevenci laminitidy budou vždy na prvním místě dieta a pohyb. Nicméně léky mohou podstatně urychlit návrat k optimální hmotnosti a zároveň snížit riziko rozvoje laminitidy. Přitom jsou účinné i při zvládání akutního stadia endokrinopatické laminitidy. 

Zlatým standardem medikace pacientů s PPID zůstává pergolid. Jako slibná vyhlídka do budoucnosti se jeví alternativní forma aplikace v podobě perorální pasty. Další zajímavou alternativou k pergolidu je kabergolin v injekční formě. Obě zmíněné alternativy však momentálně nemají účinnost podloženou žádnou studií, chybějí klinická data. 

(dewa)

Zdroj: Rendle D. Latest thinking on endocrine disorders in equine patients. Vet Times 2021 Sep 14; 51 (35): 7−8. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/latest-thinking-on-endocrine-disorders-in-equine-patients