Chondroblastový osteosarkom jevící se jako fragmentovaný processus coronoideus u psa – kazuistika

Úvod

Kulhání na přední končetinu u mladých a středně starých psů velkých a obřích plemen je nejčastěji způsobeno dysplazií loketního kloubu, zejména onemocněním mediálního processus coronoideus. Podobné klinické příznaky mohou být vyvolány též osteosarkomem proximální ulny. Nicméně ulnární osteosarkom je u psů vzácný, vyskytuje se v 2,35–5,81 % případů skeletálního osteosarkomu a postihuje zejména samce.

Kulhání, lokální otok kloubu a bolestivost při manipulaci s loktem mohou doprovázet více patologických procesů, například fragmentovaný processus coronoideus (FCP), sarkom synoviálních buněk nebo osteosarkom proximální ulny. Obvykle však pro jejich diferenciaci postačuje rentgenologické vyšetření. Biopsie kosti a/nebo tenkojehlová aspirace mohou být provedeny za použití i bez kontroly ultrazvukem, skiaskopií nebo CT a lze pomocí nich stanovit diagnózu v cca 90 % případů. Pokud je autorům článku známo, toto je první případ osteosarkomu proximální ulny psa, kdy došlo k postižení mediálního processus coronoideus.

Klinické příznaky

Šestiletá kastrovaná fena rhodéského ridgebacka byla přivedena s anamnézou 1,5 roku trvajícího kulhání na pravou přední končetinu. Nikdy v minulosti nebyla z tohoto důvodu vyšetřována. Při chůzi v kroku a klusu vykazovala výrazně zkrácenou fázi podpěru. Byla přítomná signifikantní svalová atrofie pravého ramene. Při ortopedickém vyšetření fena opakovaně velmi bolestivě reagovala na flexi ramenního kloubu se současným tlakem prstů mediálně od tuberculum majus v oblasti šlachy bicepsu. Během ohýbání ramene byl loket držen v neutrálním úhlu jako při stoji. Nebyla přítomná distenze pravého loketního kloubu ani nebyla zaznamenána žádná bolestivá reakce na manipulaci s ním či na palpaci radia a ulny. Neurologicky byla fena v pořádku.

Zobrazovací diagnostika

Rentgenogram ramen nevykazoval žádné abnormality. Laterální projekce pravého lokte v extenzi odhalila neobvykle tvarovaný processus coronoideus medialis (PCM) – místo normálního konkávního tvaru byl na snímku vykreslen více strmě až konvexně. PCM byl neostrý a byla přítomná radiolucentní oblast na úrovni hlavice radia obklopená heterogenní zónou. Incisura radialis byla sklerotická (obr. 1). Na referenčním pracovišti pak byly pořízeny snímky obou loktů v dalších projekcích a byla stanovena pracovní diagnóza FCP.

Obr. 1 Mediolaterální projekce pravého lokte v extenzi. Vidíme neobvykle tvarovaný strmější až konvexní PCM (šipky). PCM je neostrý, s radiolucentní oblastí na úrovni hlavice radia obklopenou heterogenní zónou (hrot šipky). Incisura radialis je sklerotická (hvězdička) a vidíme též drobné degenerativní změny.

Dále bylo provedeno CT vyšetření obou loktů. To prokázalo abnormálně strmé ohraničení PCM, sklerózu incisura radialis a malou fisuru na úrovni PCM. Na dalších snímcích byla patrná demineralizace PCM spojená s několika opacitami.

Klinické příznaky a zobrazovací metody poukazovaly na fragmentovaný processus coronoideus, byly zde však přítomné některé atypické znaky. Konkrétně se jednalo o rozsáhlou demineralizaci související s několika oblastmi zřetelné novotvorby kostní tkáně. Z tohoto důvodu bylo provedeno i histopatologické vyšetření lézí.

Chirurgické ošetření

Pro operaci loketního kloubu byl zvolen obvyklý mediální přístup. Makroskopicky bylo možné vidět pouze kostní defekt ve výšce PCM. Byla provedena subtotální koronoidektomie, přičemž povrch osteotomie nevykazoval žádné viditelné abnormality. Zotavení po chirurgickém zákroku probíhalo bez komplikací a byl nasazen meloxikam v dávce 0,1 mg/kg jednou denně per os. Za 2 týdny po operaci kulhání výrazně ustoupilo. Nicméně majitel poté, co mu byl sdělen výsledek histopatologie, odmítl jakékoliv další vyšetření a zvolil pokračovat v léčbě meloxikamem do té doby, dokud bude postačovat k tišení bolesti.

Histopatologický nález

Histopatologicky byl tumor klasifikován jako chondroblastový osteosarkom a na základě kritérií podle Kirpensteijna byl označen jako low-grade II. Okraje vzorků nebyly prosté tumorózních buněk.

Další průběh

Majiteli bylo nabídnuto několik možností léčby včetně amputace postižené končetiny, chemoterapie či ozařování, všechny tyto možnosti však odmítl. Fena i navzdory dennímu podávání meloxikamu mírně kulhala. Deset měsíců po operaci se znovu objevilo výrazné kulhání a bylo vysloveno podezření na lokální relaps tumoru. Tomu nasvědčovaly i rtg. změny, kdy byla vidět dramatická novotvorba kosti v okolí oblasti PCM (obr. 2). Tyto změny byly odlišné od nálezu, který bychom očekávali u pooperačních snímků po subtotální koronoidektomii, tedy zbytkový processus coronoideus s minimální nebo žádnou kostní reakcí. Majitel odmítl biopsii i další léčbu a pokračoval v podávání meloxikamu ke zmírnění příznaků.

Obr. 2 Mediolaterální (a) a kraniokaudální (b) snímek pravého lokte 10 měsíců po operaci se zřetelnou novotvorbou kostní tkáně v oblasti mediálního koronoidu (šipky)

Dva a půl roku po resekci tumoru byla pacientka předvedena se závažnou dyspnoí a s otokem a bolestivostí pravého lokte. Rentgen hrudníku prokázal několik velkých plicních lézí svědčících pro metastázy. Majitel se rozhodl pro eutanazii a odmítl postmortální vyšetření.

Diskuse

Vzhledem k plemeni, lokalizaci procesu a klinickému vyšetření byl zprvu diferenciálnědiagnosticky zvažován fragmentovaný processus coronoideus. Navíc i rentgenologické vyšetření poukazovalo na FCP, a to zejména z důvodu absence agresivní periostální reakce doprovázející osteosarkom a též z důvodu atypické lokalizace. Avšak na rozdíl od většiny případů FCP nebyl loketní kloub tohoto psa bolestivý a nevyskytovala se zde významná distenze kloubu. CT vyšetření ukázalo rozsáhlou demineralizaci několika oblastí, což obvykle u FCP nenacházíme. Navíc jsme mohli v oblasti PCM pozorovat zřetelnou tvorbu nové kostní tkáně. Z těchto důvodů bylo provedeno histopatologické vyšetření. Je možné, že se osteosarkom u tohoto psa vyvinul několik měsíců po vzniku FCP.

Osteosarkom byl u této pacientky klasifikován jako chondroblastový typ. Jeho odlišení od chondrosarkomu jen na základě rtg. či CT může být obtížné, stejně jako v našem případě. Pouze histopatologický obraz matrix tumoru může poskytnout užitečné vodítko pro odlišení chondroblastového osteosarkomu a chondrosarkomu. Současná přítomnost kost tvořící matrix a převažující chrupavku tvořící nádorové matrix ukazují na chondroblastový osteosarkom. High-grade chondrosarkom nemůžeme odlišit (ani cytomorfologicky, ani histologicky) od chondroblastového osteosarkomu, u kterého chybí nádorový osteoid. Může však být identifikován na základě absence či nedostatku alkalické fosfatázy.

Prezentovaná pacientka přežila 930 dní po odstranění patologického fragmentu, čímž výrazně překročila medián doby přežití 463 dní, hlášený v sérii případů osteosarkomu ulny. Typ osteosarkomu (chondroblastový) a nízký grade tumoru (low-grade II) mohou vysvětlovat pomalou progresi klinických příznaků a metastáz. Dlouhotrvající kulhání před příjmem pacientky a absence bolestivosti kloubu jsou odlišné od klinického nálezu, který očekáváme u high-grade osteosarkomů ulny. Ty jsou obvykle velmi bolestivé.

Závěr

Předkládaná případová studie ukazuje na nutnost provádět histopatologické vyšetření z toho důvodu, abychom rozlišili osteosarkom mediálního processus coronoideus a fragmentovaný processus coronoideus. Pouze na základě anamnézy, kliniky, rtg. a CT bychom mohli pacienta chybně diagnostikovat jako případ FCP, a to i navzdory určitým atypickým rentgenologickým nálezům. Histopatologické vyšetření však odhalilo osteosarkom proximální ulny, který se zprvu jevil jako fragmentovaný processus coronoideus.

(kriz)

Zdroj: De Rycke L. M. J., Rasenberg W. S. J., Cirkel K. et al. A chondroblastic osteosarcoma of the coronoid process mimicking a fragmented coronoid process in a dog. Acta Vet Scand 2016; 58: 25, doi: 10.1186/s13028-016-0207-6.