A jaká je vaše diagnóza? – instantní kazuistika jako drobný detektivní případ

Anamnéza

8letá kastrovaná fena jezevčíka (5,9 kg) byla předvedena z důvodu akutního nástupu zvracení, těžkého hemoragického průjmu a letargie. Předtím se nacházela v psím hotelu, kde byla ráno nalezena v kotci v bezvládném stavu /kolaps/ společně s velkým množstvím krve na podlaze. Předcházející noc u ní byl zaznamenán snížený apetit a zvracení malého objemu.

Klinický obraz

Fena ležela v laterální pozici s minimálními reakcemi. Srdeční frekvence 200 tepů/min (referenční rozmezí [RR] 80–130 tepů/min), lepkavé sliznice, nedetekovatelný nepřímo měřený krevní tlak (oscilometrie), rektální teplota 33,3 °C (RR 38,0–39,2 °C) a těžký stupeň hematochezie při rektálním vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Hematologické a biochemické vyšetření odhalilo hypoglykémii (38 mg/dl; RR 70–150 mg/dl), hypoalbuminémii (1,9 g/dl; RR 2,5–4,4 g/dl), vysokou aktivitu sérové amylázy (1261 U/l; RR 200–1200 U/l), vysoký dusík močoviny (BUN: 75 mg/dl; RR 10–30 mg/dl) a vysoký hematokrit (Hct: 62,6 %; RR 37–55 %). Ostatní hodnoty, včetně protrombinového a parciálního tromboplastinového času, byly ve fyziologickém rozmezí.

Zobrazovací vyšetření

Pro stabilizaci pacientky byl aplikován teplý Ringerův roztok (150 ml, tj. cca 20 ml/kg) a následně 5 ml 50% dextrózy ve sterilní vodě ve formě bolusu. Bylo provedeno rtg dutiny břišní pro nalezení příčiny zvracení a hematochezie (viz obr. 1). Prohlédněte si rtg snímky a zkuste si na jejich základě sami provést diferenciální diagnostiku.

Obr. 1  Levostranný laterální (A) a ventrodorzální (B) rtg snímek.

Nálezy na rtg snímcích a jejich hodnocení

Na snímcích rtg dutiny břišní je z laterálního pohledu vidět rozšířenou tubulární strukturu směrem od středu kaudálně do dutiny břišní. Kaudodorzálně uprostřed této struktury je malá excentricky uložená a dobře definovatelná kruhová struktura, která má opacitu měkké tkáně a velikostně se podobá tenkému střevu. Okolí této kruhové struktury měkké tkáně má tvar půlměsíce a opacitu tuku, je stejnoměrně silné a dobře definovatelné a vytváří jakýsi lem.

Na základě těchto poznatků tak předpokládáme mechanickou obstrukci sekundárně k intususcepci, s centrálně lokalizovanou strukturou měkké tkáně představující intususceptum, centrálně lokalizovanou tukovou tkání reprezentující invaginované mezenterium a rozšířenou tubulární strukturou reprezentující intususcipiens (viz obr. 2).

Obr. 2  Laterální rtg snímek dutiny břišní z levé strany (A), kde je od středu směrem kaudálně patrná velká tubulární struktura (šipky), která zahrnuje malý centrálně uložený útvar/masu půlměsícovitého tvaru s opacitou tukové tkáně (hvězdička). Tyto struktury nejsou tak dobře patrné na ventrodorzálním snímku (B).

Ultrasonografie

Ultrasonografické vyšetření břicha prokázalo kaudálně situovanou multilineární strukturu, kde se střídaly hypo- a hyperechogenní vrstvy, dále je patrná ztráta rozlišení stěny a hyperechogenní mezenteriální tuk (viz obr. 3). UZ vyšetření potvrdilo distální jejunojejunální intususcepci s vmezeřeným mezenteriálním tukem. Kolem intususcepce byla také viditelná volná tekutina. Žaludek byl rozšířený tekutinou, duodenum a část jejuna proximálně od intusescepce byly vlnitého charakteru a měly zesílenou stěnu. Dopplerovské UZ vyšetření prokázalo průtok krve ve střevech i mezenteriálním tuku, který byl součástí intususcepce.

Obr. 3  UZ snímky − transverzální (A) a v dlouhé ose (B). Vnější úsek jejuna (intususcipiens; šipky) obklopuje vnitřní úsek jejuna (intususceptum; vločky). Na postižených stěnách jejuna je patrná ztráta rozlišení stěny a její ztluštění. Je zde také velké množství hyperechogenní masy opacity tukové tkáně odpovídající vmezeřenému mezenteriálnímu tuku (hvězdičky) mezi vnitřními stěnami intususcepta a intususcipiens. Stupnice napravo je v cm.

Diskuse a závěr

Fena vykazovala méně časté klinické příznaky intususcepce, v tomto případě jejunojejunální, která je druhou nejčastější po ileokolické intususcepci (ta tvoří odhadem až 50–75 % všech případů). Nejčastěji se intususcepce objevuje u mladších zvířat, tento případ však dokládá, že se nevyhýbá ani starším jedincům. Predispozicí pro vznik intususcepce je široká škála stavů (střevní parazité, lineární cizí těleso, předchozí chirurgický zákrok v dutině břišní, infekční enteritidy, ale i murální léze – neoplazie, kongenitální enterocysty).

Terapií volby je chirurgické řešení, v tomto případě se však majitelé rozhodli pro eutanazii. Recidiva se vyskytuje jen velmi zřídka. Prognóza závisí na lokalizaci, rozsahu a stupni poškození střeva. Úspěšnost léčby se pohybuje mezi 35 a 74 %.

(kata)

Zdroje:
1. Dunn A. E., Cline K. A., Goodwin A. E. What is your diagnosis? JAVMA 2021; 259 (10): 1105–1107, doi: 10.2460/javma.19.10.0489.
2. Zelinka M., Rytíř L. Ileokolická intususcepce u psa – případ z praxe. Veterinářství 2003; 53: 237–238.
3. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky – I. díl (2. vyd.). Noviko, Brno, 2008.