Zřejmě první popis urticaria pigmentosa u domácí krátkosrsté kočky − kazuistika

Abstrakt

Kazuistika 14měsíčního kastrovaného kocoura prezentovaného s 8 měsíců trvajícím intenzivním pruritem, alopecií, papulami a exkoriací. Před referováním pacienta na specializované pracoviště proběhla opakovaná vyšetření zahrnující kožní seškrab, cytologii, dva eliminační testy hypoalergenní dietou, kultivaci na dermatofyta, mikrobiologickou kultivaci se stanovením antibiotické citlivosti a následnou antibiotickou léčbu. Též byla provedena diagnostická terapie kožních roztočů a nasazeny glukokortikoidy i cyklosporin A. Kocour byl referován na dermatologickou a otologickou kliniku University of Illinois Veterinary Teaching Hospital pro další diagnostiku a léčbu. Kožní seškraby byly bez patologického nálezu, cytologie ukázala ojedinělé bakterie a střední počet neutrofilů.

Kocourovi byl injekčně aplikován triamcinolon acetonid, ten však neměl žádný efekt, stejně jako 4týdenní léčba oklacitinibem. Byl odebrán bioptický vzorek kůže na histopatologické vyšetření, které ukázalo velké množství dobře diferencovaných monomorfních mastocytů a mírný počet eozinofilů infiltrujících dermis, což odpovídá diagnóze urticaria pigmentosa. Na základě histopatologické diagnózy byl nasazen orální dexamethason a cetirizin hydrochlorid. Na tuto terapii kocour velmi dobře zareagoval a po čase byl již stabilní, jen s podáváním cetirizinu hydrochloridu s intermitentními aplikacemi dexamethasonu.

Jedná se pravděpodobně o první popsaný případ výskytu urticaria pigmentosa u domácí krátkosrsté kočky. Zároveň tato kazuistika ukazuje nezbytnost biopsie pro odhalení málo častého onemocnění při závažném pruritu, který nereaguje na systematickým postupem nasazenou léčbu.

Popis případu

Domácí 14měsíční krátkosrstý kastrovaný kocour byl přiveden na vyšetření s 8 měsíců trvajícím pruritem, alopecií, početnými papulami a exkoriací, vyskytujícími se primárně na hlavě a krku. V prvoliniové praxi byl dříve několikrát vyšetřován kvůli pruritu uší s krustami, exkoriací a erytémem obličeje a hlavy.

Vyšetření a jejich výsledky

Cytologie prokázala bakteriální infekci, kožní seškraby byly opakovaně negativní, stejně jako kultivace na dermatofyta. Diagnostická terapie selamektinem (Revolution, Zoetis) a ušním přípravkem s milbemycinem (MilbeMite, Elanco) nepřinesla efekt. Po léčbě methylprednisolonem a cefovecinem (Convenia, Zoetis) bylo zaznamenáno dočasné snížení pruritu, nicméně odpověď na opakované aplikace se snižovala. Proběhly také dva eliminační testy veterinární dietou s hydrolyzovaným proteinem, po kterých zlepšení nenastalo, stejně jako po nasazení cyklosporinu A (Atopica, Elanco) v dávce 7 mg/kg p.o. 1× za 24 hodin, léčba proto byla po 2 měsících ukončena.

Během klinického vyšetření na dermatologické a otologické klinice University of Illinois Veterinary Teaching Hospital byly pozorovány částečná až kompletní alopecie, erytém, krusty, exkoriace, papuly a intenzivní pruritus hlavy, obličeje a ventrální části krku a také částečná alopecie dorzálních aspektů pacek. Na drápech hrudních končetin byla patrná mírná diskolorace. Alopecie se vyskytovala i perianálně. Obě uši byly vyplněny hnědou ceruminózní hmotou. Bilaterálně byly zvětšené submandibulární a preskapulární mízní uzliny. Provedený kožní seškrab byl bez patologického nálezu, cytologie kůže obličeje a perianální oblasti ukázala neutrofily a ojedinělé koky, zatímco cytologie uší byla bez nálezu.

Zahájení terapie

Iniciační léčba pacienta zahrnovala triamcinolon acetonid v dávce 0,15 mg/kg s.c. 1× za 24 hodin, antimikrobiální ubrousky a pokračování v injekcích přípravku Convenia každé 2 týdny u referujícího veterinárního lékaře. Trvala dieta s hydrolyzovaným proteinem (Royal Canin Ultamino). Po injekci triamcinolonu nastalo krátké zlepšení, po němž však za 6–7 dní následovalo zhoršení pruritu na dosud nejvyšší mez. Kocourovi byl aplikován imidakloprid-moxidektin (Advantage Multi, Bayer) topicky každé 2 týdny, celkem 3 dávky, a off-label nasazen oklacitinib (Apoquel, Zoetis) v dávce doporučené jinými veterinárními dermatology, a sice 1 mg/kg p.o. 2× denně po dobu 2 týdnů a dále 1× denně.

První kontrola

Při kontrole za 3 týdny nebylo shledáno žádné zlepšení, naopak exkoriace hlavy a krku zabíraly větší plochu, navzdory nepřetržitému používání límce. Byly odebrány bioptické vzorky kůže hlavy a krku. Histopatologie ukázala difuzní akantózu, tenkou vrstvu parakeratotické a ortokeratotické hyperkeratózy, síť výběžků stratum basale prolínající se s dermis, vysoké počty dobře diferencovaných mastocytů a menší počet eozinofilů infiltrujících dermis. Některé mastocyty byly rovnoměrně rozšířeny v dermis, jiné lokalizovány perivaskulárně. Eozinofily byly na mnoha místech rozšířeny do stratum basale s následnou vakuolizací uvnitř a mezi keratinocyty.

Diferenciální diagnostika a změna léčby

V diferenciální diagnostice patolog zvažoval především urticaria pigmentosa (UP), papulární mastocytózu, difuzní kožní mastocytózu a alergické kožní onemocnění. Vysoké počty perivaskulárních i difuzně rozšířených diferencovaných mastocytů nejvíce odpovídaly diagnóze UP. Na základě tohoto výsledku byla započata terapie dexamethasonem v dávce 0,7 mg/kg p.o. 1× denně a cetirizinem hydrochloridem v dávce 1,7 mg/kg p.o. 2× denně. Vzhledem k výrazné letargii byl cetirizin hydrochlorid snížen na 1,7 mg/kg p.o. 1× denně, načež tento problém ustoupil.

Druhá kontrola

Na kontrole za 4 týdny bylo zjištěno výrazné zlepšení stavu pacienta. Došlo k téměř kompletnímu obnovení růstu chlupů na hlavě, krku a předních končetinách. Kocour nebyl pruritický a mohl být ponechán bez límce. Na základě tohoto zlepšení byla dávka dexamethasonu snížena na 0,45 mg/kg p.o. 1× denně, dávka cetirizinu hydrochloridu byla ponechána.

Další průběh

Po dobu dalších 4 týdnů se stav pacienta nadále zlepšoval, až na období 4 dnů, kdy medikace nebyla podávána a pruritus se zhoršil. Dexamethason byl dále snížen na 0,28 mg/kg p.o. 1× denně a postupně zcela vysazen a ponechán pouze pro nárazovou aplikaci po několika měsících. Dávka cetirizinu hydrochloridu byla nadále ponechána (tj. 1,7 mg/kg p.o. 1× denně) po celou dobu léčby, tedy 14 měsíců od diagnózy.

Majitelé si přáli po 13 měsících medikaci ukončit, nicméně kocour začal být znovu pruritický a léčba byla opět nasazena.

Teorie

Kožní mastocytóza je v humánní medicíně rozdělena do 3 klinických diagnóz: UP, difuzní kožní mastocytóza a kožní mastocytom. UP je nejčastější manifestací, nejvíce se vyskytující u dětí. Léčba je symptomatická a zahrnuje antihistaminika, fotochemoterapii, lokální glukokortikoidy, léky stabilizující mastocyty a vyhýbání se spouštěčům uvolnění mediátorů. Ve veterinární medicíně je UP popsána zřídka u psů, koček, koní a skotu. Pokud se jedná o kočky, případy tohoto onemocnění byly popsány u 4 plemen: sphynx, devon rex, himalájská a siamská.

Diferenciální diagnostika UP zahrnuje alergickou dermatitidu, parazitární onemocnění způsobené svrabovkou kočičí (Notoedres cati) či trudníkem Gatovým (Demodex gatoi), dále dermatofytózu a kožní mastocytózu. Pro UP více než pro alergickou dermatitis a kožní mastocytózu svědčí difuznější rozvrstvení monomorfních mastocytů oproti mastocytům v perivaskulárních agregátech a pleiomorfním mastocytům. Vždy by však měl být uplatněn systematický přístup pro vyloučení alergie na krmivo, alergie na bleší kousnutí, ektoparazitóz a systémových příznaků u kožní mastocytózy, neboť se mohou v histologickém nálezu překrývat. Atopická dermatitida nemůže být zcela vyloučena, nicméně absence odpovědi na vhodnou terapii a odpovídající histopatologie ukazují na jinou diagnózu, kterou je UP.

U koček plemene devon rex by papulární mastocytová dermatitida měla reprezentovat jeden z reakčních vzorů, stejně jako častější miliární dermatitida nebo komplex eozinofilního granulomu. Případová studie 3 mladých koček plemene devon rex ukázala klinický a histopatologický nález srovnatelný s UP, nicméně tyto kočky měly diagnostikovánu rovněž dermatofytózu. Léze byly kompletně vyhojeny po použití vhodné antimykotické terapie.

Diskuse a závěr

Ve výše předložené studii byla kultivace na dermatofyta negativní a žádné plísňové mikroorganismy nebyly během histologického vyšetření nalezeny. Kocour podstoupil důkladné systematické vyšetření a diagnostickou terapii, která postupně vyloučila alergii na krmivo a alergii na bleší kousnutí, stejně jako atopickou dermatitidu. Dalším krokem byla kožní biopsie, která ukázala perivaskulární i difuzní rozšíření monomorfních mastocytů v dermis, podobně jako v jiných, dříve popsaných případech u koček.

Spolupůsobení dexamethasonu a antihistaminika třetí generace (cetirizinu hydrochloridu) vedlo ke kompletnímu vymizení pruritu a kožních lézí a umožnilo udržovací terapii cetirizinem hydrochloridem v dávce 1,7 mg/kg p.o. 1× denně s intermitentním podáním dexamethasonu v případě potřeby. Není známo, proč kocour zareagoval lépe na perorální podání dexamethasonu než na injekční podání kortikosteroidů, nicméně autoři se domnívají, že se tak stalo díky kombinaci s cetirizinem hydrochloridem.

Jedná se pravděpodobně o dosud první popsaný případ UP u domácí krátkosrsté kočky. Kožní biopsie by měla být zvažována u případů se srovnatelnými kožními lézemi, kde byly systematickým přístupem vyloučeny ostatní příčiny pruritu. Terapie kortikosteroidy a antihistaminiky může přinést uspokojivé výsledky.

(zar)

Zdroj: Tomich L. M., Pieper J. B. Urticaria pigmentosa-like skin disease in a domestic shorthair cat. JFMS Open Rep 2019; 5 (1): 2055116918821197, doi: 10.1177/2055116918821197.