Triaditida u koček

Úvod

Prevalence triaditidy zjištěna post mortem je relativně vysoká. Histopatologické studie popisují pankreatitidu u 50 % koček s cholangitidou a u 39 % koček s IBD. Navíc až 83 % koček s cholangitidou má souběžně IBD.

Specifická anatomie – společné vyústění žlučovodu a vývodu pankreatu na duodenální papile – zvyšuje riziko retrográdní infekce jater a pankreatu a při zvracení způsobuje retrográdní ejekci žluči do žlučovodu a vývodu pankreatu. Tím se zvyšuje riziko vzniku zánětu pankreatu i cholangitidy.

U všech koček, u kterých bylo primárně zjištěno jaterní onemocnění (jaterní lipidóza či cholangitida), musejí praktici brát do úvahy rovněž pankreatitidu a souběžně probíhající IBD. Klinické příznaky jsou u všech tří onemocnění neurčité a značně se překrývají, což podtrhuje důležitost zevrubného komplexního vyšetření, které vyloučí každé z nich.

Diagnostika

Stanovení přesné diagnózy je založeno na detailní anamnéze, pečlivém klinickém vyšetření a interpretaci laboratorních výsledků i výsledků zobrazovacích metod.

Klinické příznaky

Felinní cholangitida, pankreatitida a IBD se mohou manifestovat stejnými klinickými příznaky:

• anorexie, letargie, ztráta hmotnosti, ± zvracení a průjem,
• ± bolest břicha nebo diskomfort,
• dehydratace,
• cholangitida:
• horečka,
• ikterus,
• abdominální efuze,
• hepatomegalie (ačkoli játra jsou často normální velikosti),
• pankreatitida:
• ikterus,
• příležitostně horečka,
• IBD:
• ztluštělé střevní kličky,
• anorexie nebo polyfagie. 

Laboratorní vyšetření

V případě podezření na triaditidu provedeme diagnostické testy: krevní obraz, biochemický panel, celkový thyroxin, kobalamin, fPL (felinní pankreatická lipáza), test na FIV/FeLV a analýzu moči.

• Cholangitida:
• neutrofilie (± posun doleva),
• neregenerativní anémie,
• zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST, GMT, ALP),
• hyperbilirubinémie.
• Pankreatitida:
• neutrofilie (± posun doleva),
• neregenerativní anémie,
• hyperbilirubinémie,
• zvýšení jaterních enzymů (ALT, ALP),
• hypoalbuminémie,
• zvýšení fPL,
• trypsinu podobná imunoreaktivita a lipáza můžou být zvýšené, ale jsou méně citlivé než fPL.
• IBD:
• neregenerativní anémie,
• ± eozinofilie,
• ± neutrofilie,
• ± hypomagnezémie,
• hypokobalaminémie,
• snížený folát (méně obvyklé),
• hypocholesterolémie (méně obvyklá u koček než u psů),
• hypoproteinémie (méně obvyklá u koček než u psů). 

Sonografie a biopsie

Sonografické vyšetření břicha je nápomocné při hodnocení jaterního parenchymu a biliárního traktu, echogenity pankreatu a jeho okolí a jednotlivých vrstev střeva; ačkoliv normální ultrazvukový nález nevylučuje onemocnění.

U cholangitidy provedeme před chirurgickou biopsií tenkojehlovou aspiraci (FNA) kvůli vyloučení neoplazie. Odebereme vzorek žluči a tkáně na aerobní a anaerobní kultivaci.

Při podezření na pankreatitidu je zlatým standardem biopsie, ale není nutná v případě ultrazvukového vyšetření a testu na fPL.

Ultrazvukové vyšetření u IBD musí být provedeno pečlivě, s posouzením jednotlivých vrstev střeva. Ztráta normální stavby střeva společně s nálezem velkých hypoechogenních lymfatických uzlin odpovídá intestinálnímu lymfomu. Biopsie provádíme 2–3 týdny po nasazení hypoalergenní diety; u těžkých případů, resp. u případů nereagujících na dietní opatření odebíráme bioptáty hned.

Terapeutický postup

Léčba triaditidy může být náročná s ohledem na souběžné onemocnění jater, pankreatu a střeva a musí odpovídat vážnosti a povaze základního onemocnění. Většina koček po několik dní nebo týdnů nepřijímá potravu, proto má prvořadý význam nutriční podpora. Podávána by měla být nutraceutika s obsahem S-adenosyl-L-methioninu (SAMe) a silybinu pro antioxidační účinky.

Většina pacientů vyžaduje parenterální výživu (v případě dehydratace), podávání enterální výživy, suplementaci cyanokobalaminem (v případě hypokobalaminémie) a antibiotickou terapii. Optimální podoba léčby není známá; doporučení jsou založená na neoficiálních důkazech a klinických zkušenostech.

Léčba cholangitidy zahrnuje podávání vitaminu K₁ (v případě poruch srážlivosti krve), choleretikum kyselinu ursodeoxycholovou, nutraceutika a lékovou stimulaci apetitu. Proti bolesti podáváme buprenorfin, pro dlouhodobé potlačení bolesti fentanylové náplasti. Jako antiemetikum se používá maropitant a ondansetron nebo dolasetron. Antibiotická terapie je založená na výsledcích kultivace a citlivosti a trvá 4–6 týdnů. Dávka kortikosteroidů je závislá na odpovědi organismu na terapii s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. V případě, že pacient trpí encefalopatií, podáváme laktulózu, antibiotika, nízkoproteinovou dietu a při podezření na žaludeční vředy omeprazol.

Léčba pankreatitidy vyžaduje parenterální podávání izotonických roztoků, analgetik, antiemetik, gastroprotektiv, nutraceutik a prednisolonu, podobně jako u cholangitidy.

Ke zvládnutí IBD jsou potřebná dietní opatření (hypoalergenní dieta), antibiotika a vitamin B₁₂. Kortikosteroidy podáváme celkově (prednisolon) nebo lokálně působící (budesonid), s pomalým snižováním dávky v průběhu 8–10 týdnů. Probiotika pomáhají modulovat střevní mikroflóru.

Při terapii koček, které nereagují na medikaci a dietní opatření, resp. u recidiv příznaků po snížení dávky prednisolonu musíme brát v úvahu exacerbaci pankreatitidy a/nebo jiné onemocnění (intestinální lymfom).

(zaru)

Zdroj: Della Maggiore A., Marks S. L. Triaditis syndrome. Clinician’s brief 2015 Nov; 77−83. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/triaditis-syndrome