Top 5 nejčastějších urgentních oftalmologických stavů u psů

1. Descemetokéla a ruptura rohovky

Descemetocele (descemetokéla) je extrémně hluboký rohovkový vřed, při kterém došlo k úplnému výhřezu rohovkového epitelu a stromatu, přičemž zůstala zachována pouze Descemetova membrána a endotel rohovky (viz obr. 1). Obvykle vzniká poté, co byl rohovkový vřed infikován rohovkovým infiltrátem (např. bakterií, plísní); výsledkem je eroze stromatu zasahující hluboko do Descemetovy membrány. Když Descemetova membrána (obvykle 3−12 μm silná) praskne, může dojít k ruptuře rohovky.

   

Obr. 1  Velká centrální descemetokéla rohovky (modrá šipka) a hypopyon (žlutá šipka). Přítomné bývají i vaskularizace rohovky, edém a hyperémie spojivky.

   

   

Diagnostický algoritmus by měl zahrnovat hodnocení obranné reakce oka (útočné gesto rukou proti oku), oslňovací (dazzle) reflex, pupilární světelné reflexy (přímý a nepřímý − konsenzuální), barvení fluoresceinem, Schirmerův slzný test a kultivaci z rohovky se stanovením citlivosti. Tonometrii se obvykle vyhýbáme kvůli možnosti ruptury rohovky.

Prasknutí rohovky v celé tloušťce může mít za následek ztrátu komorové tekutiny a příležitostně i výhřez duhovky, hyfému, rohovkovou fibrinovou sraženinu a/nebo zmenšení hloubky přední komory (viz obr. 2).

   

Obr. 2  Centrální ruptura rohovky s fibrinovou sraženinou (modrá šipka), edém rohovky, prolaps duhovky, hyféma, vaskularizace rohovky, edém a hyperemie spojivky

   

   

Pokud se ruptura rychle neřeší, může dojít k bakteriální kontaminaci přední komory, což má za následek endoftalmitidu, která má špatnou prognózu z hlediska záchrany zraku i samotného bulbu.

Diagnostika u pacienta s korneální rupturou by měla zahrnovat hodnocení obranné reakce oka, dazzle reflex, pupilární světelné reflexy a barvení fluoresceinem. Schirmerovu testu se obvykle vyhýbáme, protože testovací proužek může uvolnit fibrinovou sraženinu. Vyhýbáme se i tonometrii kvůli možnému riziku opětovného poranění zacelené ruptury rohovky; cytologie a kultivační vyšetření rohovky a vyšetření citlivosti by však měly být provedeny.

Jako preventivní opatření u pacientů s rupturou nebo rerupturou rohovky se doporučuje ochranný límec. Lze zahájit lokální léčbu fluorochinolony a lokálním mydriatikem (atropin à 24 hod.) pro usnadnění mydriázy a zlepšení komfortu pacienta. V případě ruptury rohovky je vhodné podávat kombinaci amoxicilinu a kyseliny klavulanové (13,75 mg/kg p.o. à 12 hod.), která takto dosahuje terapeutických hladin i v přední komoře. Jako protizánětlivý prostředek lze použít karprofen (2,2 mg/kg p.o. à 12 hod.).

Pacient by měl být odeslán k certifikovanému oftalmologovi s možností zvážit transplantaci spojivkového štěpu, korneokonjunktivální transpozici nebo rohovkovou transplantaci, eventuálně transplantaci kolagenní extracelulární matrix rohovky. 

   

2. Proptóza

Proptóza (exoftalmus) je posun bulbu ven z orbity se současným zachycením očních víček za rovníkem bulbu (viz obr. 3). Tento stav se častěji vyskytuje u brachycefalických plemen. U dolichocefalických plemen je ke vzniku proptózy nutné podstatně větší trauma.

   

Obr. 3  Proptóza ukazující oční víčka zachycená za rovníkem bulbu. Patrné jsou rovněž miotická zornice (A), subkonjunktivální krvácení (modrá šipka) a hyperémie (B).

    

   

Proptóza vyžaduje okamžité ošetření (traumatická událost může způsobit oslepnutí, vysychání a ulcerace rohovky), a to včetně podání analgetik (např. karprofen v dávce 2,2 mg/kg p.o. à 12 hod. nebo tramadol v dávce 2−4 mg/kg p.o. à 8 hod.). 

Usilujeme o záchranu bulbu. Pokud jsou přetržené více než 2 extraokulární svaly, je většinou potřeba bulbus odstranit z důvodu podstatně narušené inervace a cévního zásobení. U pacientů s rupturou skléry je často nutné provést enukleaci, jelikož pokud se v bulbu rozvine hyféma, je prognóza návratu zraku nepříznivá nebo oko zůstává bolestivé. Podle zkušeností autora citovaného sdělení může hyféma vzniknout i na základě malých sklerálních trhlin, následně bývá potřeba navrátit bulbus do původní pozice; tito pacienti vyžadují i dostatečně dlouhý management bolesti (cca 4−6 týdnů). Přestože může dojít k ftíze bulbu, majitelé jsou často s výsledkem spokojeni.

Diagnostické testy (obranná reakce oka, dazzle reflex, pupilární reflexy, Schirmerův test, tonometrie, barvení fluoresceinem) jsou důležité při rozhodování, zda bulbus zachránit, nebo odstranit. Špatnou prognózu návratu zraku mají pacienti postrádající dazzle reflex či pupilární reflexy a mající nitrooční tlak (IOP) > 25 mmHg (tj. glaukom). Eventuálně lze bulbus vrátit do pozice, zajistit dočasnou tarzorafií a později jej v případě potřeby odstranit. Zákrok provádíme v celkové anestezii, s použitím stentů (např. infuzní hadičky) a nevstřebatelného monofilamentu 4-0 až 2-0.

Vidění v daném oku si zachová přibližně 20 % psů s proptózou.

   

3. Lacerace rohovky

Mezi běžné příčiny lacerace rohovky patří poranění kočičím drápem, klackem nebo jiným cizím tělesem. Potenciální následky mohou zahrnovat kolaps přední komory, hyfému, hypopyon, prolaps duhovky, kataraktu, uveitidu a endoftalmitidu (viz obr. 4).

   

Obr. 4  Tato rohovka byla horizontálně roztržena (kočičím drápem) na dorzální straně (modrá šipka). Je patrný prolaps duhovky, dyskorie vzniklá v důsledku lacerace, fibrin a hyféma (žlutá šipka).

   

   

Diagnostika by měla zahrnovat hodnocení obranné reakce oka, oslňovací reflex, pupilární reflexy, barvení fluoresceinem a Seidlův test.

Zásadní je odeslání k oftalmologovi za účelem znovunaplnění přední komory, uzavření lacerace a vyšetření čočky na rupturu jejího pouzdra a tvorbu katarakty (viz obr. 5). Pokud je v důsledku lacerace přítomná katarakta, měla by se zároveň zvážit fakoemulzifikace.

   

Obr. 5  Pooperační vzhled téhož oka po opravě lacerace rohovky. K uzavření rány byl použit šicí materiál 8-0 polyglaktin 910 (modrá šipka). Bublinky viditelné v přední komoře mají minimální význam, protože se vstřebají do 12 hodin a nezpůsobí oku žádné následky.

   

   

4. Luxace čočky do přední komory oční

Luxace čočky je důsledkem přetržení vláken závěsného aparátu, kdy je čočka dislokována z fossa hyaloidea do přední oční komory (viz obr. 6). Příčiny mohou být primární, sekundární, vrozené nebo traumatické. Primární luxace čočky se obvykle vyskytuje u teriérů a poměrně běžná je také u šarpeje. Sekundární luxace čočky může být spojená s buftalmem, který lze přičíst glaukomu nebo chronické uveitidě sekundárně při kataraktě. Traumatická luxace čočky bývá u tupého traumatu a ze zkušenosti se často vyskytuje u zvířat sražených automobilem.

Neřešená luxace čočky může vést k rychlému zvýšení IOP a následně ke ztrátě zraku a bolesti. Kromě toho může při kontaktu čočky s endotelem vzniknout edém rohovky a neustálý nitrooční pohyb čočky může způsobit sekundární glaukom a mikrotraumata jiných nitroočních struktur.

   

Obr. 6  Viditelná korona kolem rovníku čočky (modrá šipka), která je charakteristickým znakem luxace čočky do přední komory oční, stejně jako dyskorie zornice a její zadní posun.

   

   

Při hodnocení pacientů s luxací čočky do přední oční komory je důležité provést vyšetření obranné reakce oka, oslňovací reflex, pupilární reflexy, Schirmerův test a tonometrii.

U pacientů s glaukomem by měly být podávány lokální inhibitory karboanhydrázy a betablokátory (např. dorzolamid/timolol kapky à 8 hod.), naopak miotika (např. pilokarpin, latanoprost) jsou kontraindikovaná, protože mohou závažně zvýšit IOP. Doporučuje se odeslání k oftalmologovi a zvážení lensektomie.

   

5. Akutní glaukom

Primární akutní glaukom je spojen s akutním zvýšením nitroočního tlaku, který může vést ke ztrátě zraku. Primární akutní glaukom se obvykle vyskytuje u psů postižených primárním glaukomem. Klinické příznaky zahrnují IOP > 25 mmHg, episklerální kongesci, edém rohovky, ztrátu obranné reakce oka, většinou i dazzle reflexu a mydriázu (viz obr. 7). 

   

Obr. 7  Akutní glaukom u německé dogy. Silný edém rohovky, hyperémie spojivek a mydriáza. Kromě toho, že je mydriáza definujícím klinickým příznakem glaukomu, naznačuje klinický stav oka, což může být obzvláště užitečné, pokud není k dispozici tonometrie.

   

   

Počáteční diagnostika zahrnuje hodnocení obranné reakce oka, dazzle reflexu, pupilární reflexy a tonometrii.

Terapie by měla nejen snižovat, ale také udržovat snížený IOP, spolu se zachováním vidění a komfortu pacienta. Mannitol (20%) lze podávat v dávce 1−2 g/kg intravenózně po dobu 30 minut. Ke snížení IOP lze také indikovat lokálně aplikovaný dorzolamid/timolol (dorzolamid à 8 hod.) a analoga prostaglandinů (např. latanoprost à 12 hod.). IOP i reakce zraku by měly být znovu vyšetřeny během 1 týdne. Lze podat analgetika (např. karprofen 2,2 mg/kg p.o. à 12 hod., tramadol 2−4 mg/kg p.o. à 8 hod.). Konzultace s oftalmologem je užitečná pro stanovení preferovaného způsobu léčby a konkrétních možností chirurgických výkonů.

   

(kata)

Zdroj: Haeussler D. J. Top 5 Canine ophthalmologic emergencies. Clinician's Brief, 2017 Jan. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/top-5-canine-ophthalmologic-emergencies