Top 3 efektivní způsoby léčby anémie u koček s chronickým onemocněním ledvin

Úvod

Anémie vyvolává potenciálně škodlivé adaptace (zvýšené uvolňování noradrenalinu, reninu, angiotenzinu II a aldosteronu), které mohou vést ke zvýšené srdeční zátěži, hypertenzi a zvětšení levého srdce, a tím k predispozici k srdečnímu selhání a přetížení tekutinami. Hypoxie může být klíčovým faktorem progrese chronického onemocnění ledvin, protože zhoršuje přísun kyslíku do ledvin (umocněno i úbytkem cév – peritubulárním řídnutím kapilár). Anémii je proto nutné aktivně řešit, aby se předešlo jejím negativním důsledkům. 

Terapeutické modality

1. Transfuze

Umožňuje rychlou úpravu kapacity přenosu kyslíku a snížení tkáňové hypoxie. Je důležitým terapeutickým krokem u těžké anémie (hematokrit [PCV] < 20 %), zejména u pacientů procházejících uremickou krizí. Poskytuje rychlé, ale dočasné řešení; proto je indikovaný i dlouhodobý management.

2. Darbepoetin

Tvorba červených krvinek je stimulována hormonem erytropoetinem (EPO), který je primárně produkován v ledvině. S postupujícím onemocněním ledvin se počet buněk produkujících hormon snižuje a v důsledku nedostatku EPO může vzniknout anémie. Produkci červených krvinek lze stimulovat rekombinantním lidským EPO, včetně darbepoetinu alfa nebo epoetinu alfa. Darbepoetin je déle působící forma EPO a na rozdíl od epoetinu není spojován s rozvojem anti-EPO protilátek a následnou čistou aplazií červené řady (PRCA).

Počáteční dávka darbepoetinu činí 0,75–1 µg/kg s.c. 1× týdně až do dosažení normálních hodnot PCV, obvykle během 3–4 týdnů, poté se frekvence podávání snižuje na 1× za 2–3 týdny k udržení PCV. Během počátečního období léčby by měly být každý týden kontrolovány krevní tlak a PCV (hlavním nežádoucím účinkem je hypertenze, pravděpodobně v důsledku příliš rychlého zvýšení PCV). Další hlášené nežádoucí účinky jsou vzácné (čistá aplazie červené řady, artralgie, horečka, záchvaty, polycytémie a nedostatek železa).

Suplementace železa

U pacientů s CKD může dojít k dysregulaci homeostázy železa. Hepcidin je klíčový hormon v metabolismu železa. Účinek hepcidinu je zprostředkován regulací degradace feroportinu. Feroportin představuje jediný buněčný exportér železa a narušení osy hepcidin − feroportin má podíl na patogenezi vzniku řady anémií a na druhé straně na rozvoji přetížení železem. Koncentrace hepcidinu se zvyšuje při snížené glomerulární filtraci (volně filtrován přes glomerulus). Kočky s CKD mají zvýšené sérové koncentrace hepcidinu, které korelují s koncentrací kreatininu v séru, proto nemusejí být schopné absorbovat perorálně suplementované železo nebo využívat intracelulární zásoby.

Suplementace železem se doporučuje při zahájení léčby darbepoetinem a dále každé 2−3 měsíce až do ukončení léčby (stimulace erytropoézy je spojená s vysokou potřebou železa a CKD s funkčním nedostatkem železa). Injekce železa (dextran železa, 50 mg i.m.) jsou obvykle dobře snášeny a upřednostňovány před perorální suplementací, jelikož hořká chuť zhoršuje nechutenství a špatně se vstřebává z trávicího traktu kvůli dysregulaci hepcidinu.

3. Inhibitory prolylhydroxylázy HIF

Produkce EPO je řízena transkripčním faktorem indukovaným hypoxií (HIF). HIF aktivuje klíčové geny, které obnovují kyslíkovou rovnováhu a chrání před poškozením buněk. Za normoxických podmínek je HIF-α hydroxylován a degradován lyzosomy. Za hypoxických podmínek se HIF-α nehydroxyluje, ale přemisťuje se do jádra, kde se spojuje s HIF-β a indukuje transkripci EPO. Ve veterinární medicíně jsou v poslední době k dispozici inhibitory prolylhydroxylázy hypoxií indukovatelného faktoru (HIF-PHI). HIF-PHI inhibují hydroxylaci HIF-α i za normoxických podmínek, což vede ke zvýšené produkci endogenního EPO.

HIF-PHI se používají v humánní medicíně a mají podobnou, ne-li lepší účinnost a bezpečnost ve srovnání s látkami stimulujícími erytropoézu. Ve veterinární medicíně je v některých zemích podmíněně schválen pro použití u koček s CKD molidustat (5 mg/kg p.o. à 24 hodin po dobu 28 dní, v případě potřeby se znovu nasazuje po 7 dnech); doporučuje se sledování PCV. 

Mezi další přínosy HIF-PHI uváděné u jiných živočišných druhů patří zlepšení biologické dostupnosti železa (zvýšení střevní absorpce a mobilizace uloženého železa) a paliativní účinky na fibroblastový růstový faktor 23 (FGF-23) a krevní tlak. Je ovšem možné, že některé kočky s CKD mohou vyžadovat i tak suplementaci železa.

(kata)

Zdroje: 
1. Quimby J. M. Top 3 anemia treatments for cats with chronic kidney disease. Clinician's Brief, 2024 Sep. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/transfusion-treatment-anemia-kidney-disease
2. Bělohlávková P. Postavení hepcidinu v diagnostice a léčbě anémií. Medicína pro praxi 2011; 8 (3): 127–129.