Problematika methicilinové rezistence u bakterií způsobujících pyodermii psů

Staphylococcus pseudintermedius

Stafylokokové bakterie jsou běžnými komenzály kůže a sliznic zdravých psů, ale také příležitostnými patogeny. Staphylococcus pseudintermedius patří mezi koaguláza-pozitivní stafylokoky a je nejčastějším patogenem kůže psů, projevujícím se nejčastěji pyodermií nebo otitis externa.

Methicilin a problém rezistence

Methicilin je semisyntetické antibiotikum vyvinuté v roce 1959, které mělo přinést řešení rezistence na penicilinová antibiotika zprostředkované betalaktamázou. Methicilinová rezistence byla poprvé popsána u Staphylococcus aureus už v roce 1961. V současnosti se methicilin již nepoužívá a pro účely testování jej nahradil oxacilin, přičemž rezistence na oxacilin znamená rezistenci na prakticky všechna betalaktamová antibiotika.

MRSP byl poprvé objeven v roce 1999 v Severní Americe a nyní je již rozšířen celosvětově. Problémem MRSP není pouze rezistence k betalaktamům, ale multirezistentní fenotyp je dán genetickými změnami uvnitř bakterie, které kódují rezistenci vůči mnoha léčivům. S. pseudintermedius, u něhož je zjištěna rezistence k ≥ 3 skupinám antibiotik, je klasifikován jako multirezistentní. Z toho důvodu není doporučeno měnit skupiny antibiotik empiricky, pokud antibiotikum 1. volby selže, ale před výběrem dalšího léčiva je třeba provést kultivaci a stanovení citlivosti.

Pyodermie – diagnostika a léčba

Staphylococcus pseudintermedius u psů způsobuje povrchovou pyodermii s typickými klinickými projevy, jako jsou papuly a pustuly, folikulitidu, erytém, krusty, alopecii a hyperpigmentaci, případně hlubokou pyodermii s hemoragickými sinusy, drenážními trakty, ulceracemi a edémem. Pyodermii lze diagnostikovat klinicky, mezi minimální standardy vyšetření by měla patřit cytologie a kultivace s testem antibiotické citlivosti.

Podezření na infekci MRSP by mělo být vysloveno při přítomnosti alespoň 1 z následujících rizikových faktorů, přičemž je potřeba mít na paměti, že rezistence může vzniknout i v průběhu terapie. Rizikové faktory spojené s MRSP infekcí:

• Nové léze se objevují po ≥ 2 týdnech antibiotické terapie.
• Špatná klinická odpověď na empirickou terapii.
• Recidiva nebo relaps bakteriální pyodermie.
• Pacient měl v minulosti infekci MRSP.
• Pacient žije se psem postiženým MRSP.
• Nedávné užívání antibiotik.
• Nedávná hospitalizace.

Pro léčbu hluboké a závažné či generalizované pyodermie je obvykle nezbytná systémová antibiotická terapie. Primárně je zapotřebí identifikovat patogen a jeho odpověď na antibiotika, jak bylo popsáno výše. Je také  nezbytné zvážit celkový stav pacienta, případná imunosupresivní onemocnění a v neposlední řadě schopnosti majitele psa spolupracovat na terapii, její cenu, dostupnost a nežádoucí účinky. Zvláště důležité je majitele seznámit s riziky při off label použití léčiv.

První epizoda povrchové bakteriální pyodermie může být úspěšně léčena empiricky pomocí antibiotik 1. volby. Možnosti systémových antibiotik pro MRSP nebo multirezistentní stafylokoky jsou omezenější. Léky musí být vybrány po kultivaci a stanovení citlivosti a je důležité vzít v úvahu, že existuje riziko rozvoje další rezistence infekčního kmene. Vzorek pro kultivaci odebíráme z povrchově dezinfikované kůže z intaktní pustuly, pod krustou, z drenážního traktu nebo buly. Testy citlivosti by laboratoř měla provádět v souladu s doporučeními Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Léky dostupné pro MRSP jsou např. tetracykliny, fluorochinolony, chloramfenikol, rifampicin a aminoglykosidy. Důrazně se nedoporučuje použití léků, jako jsou linezolid, teikoplanin nebo vankomycin, bez ohledu na citlivost, protože tyto jsou striktně vyhrazeny pro léčbu závažných infekcí MRSA u lidí. Obecně se doporučuje dodržet délku terapie 3–4 týdny u nekomplikované povrchové pyodermie plus týden po vymizení klinických příznaků. U recidivujících forem, hluboké pyodermie nebo onemocnění v důsledku imunosuprese je doporučená délka léčby 6–8 týdnů plus 10–14 dnů po vymizení příznaků. U mnoha případů MRSP může být terapie i výrazně delší. Kontroly vývoje stavu jsou doporučeny ve 2–4týdenních intervalech až do kompletní remise.

Nezastupitelnou roli má v léčbě pyodermie lokální terapie a leckdy může být použita i samostatně. Rozlišujeme lokální antibakteriální látky a lokální antibiotika. Antimikrobiálními látkami pro toto použití jsou např. chlorhexidin, benzoylperoxid, ethyllaktát a chlornan sodný. 2–4% chlorhexidin je popsán jako samostatná terapie pyodermie a nejsou hlášeny žádné případy vzniku resistence na tuto látku. Pro lokalizované léze lze využít i další substance, například přípravky na bázi medu.

V určitých případech mohou být použita lokální antibiotika, jakými jsou kyselina fusidová, sulfadiazin stříbrný, gentamicin, fluorochinolony a mupirocin; tyto látky mohou být užitečné i v případě, že laboratoř hlásí rezistenci.

Zoonotický potenciál a prevence MRSP

MRSP byl vykultivován jako součást nosní mikroflóry lidí, kteří sdílejí prostředí se psem kolonizovaným MRSP, a také mezi veterináři. Lidé nejsou přirozenými hostiteli S. pseudintermedius, což vysvětluje nižší dopad MRSP na lidskou populaci ve srovnání s MRSA, ale není známo, zda by kmeny S. pseudintermedius nemohly představovat rezervoár pro šíření rezistentních genů do lidské komenzální kožní flóry.

V rámci prevence šíření rezistentních kmenů stafylokoků byly popsány doporučené postupy pro veterinární praxe ohledně odpovědného užívání antibiotik, hygieny personálu i prostředí a jejich důsledné kontroly pro zamezení přenosu MRSP mezi pacienty.

Závěr

Pyodermie je problémem, se kterým se v klinické praxi setkáváme velmi často. Mnoho jednoduchých případů lze vyřešit empiricky, ale riziko MRSP bychom měli mít na paměti, pokud je odpověď na terapii nedostatečná nebo jsou přítomné jiné rizikové faktory. Vždy se doporučuje kultivace a stanovení citlivosti. Terapii je vhodné započít nebo doplnit lokálními antimikrobiky. Na rizika přenosu MRSP nesmíme zapomínat také při zavádění a dodržování standardů antisepse na pracovišti.

(zar)

Zdroj: Oliveira A. Canine pyoderma: the problem of meticillin resistence. Vetfocus 25.2, Royal Canin, 2023 Mar 22. Dostupné na: https://vetfocus.royalcanin.com/en/scientific/canine-pyoderma-the-problem-of-meticillin-resistance