Intranazální midazolam versus rektální diazepam pro zvládnutí status epilepticus u psů

Účinná léčba epileptických záchvatů a status epilepticus v domácích podmínkách nebo v prostředí kliniky je životně důležitá, neboť brání dalším komplikacím. Lékem první volby bývají benzodiazepiny. Prezentovaná studie přináší jako první srovnání účinnosti rektálně aplikovaného diazepamu a intranazálně aplikovaného midazolamu u psů.

Status epilepticus a možnosti jeho léčby

Status epilepticus může být vyvolán toxickou či metabolickou příčinou nebo strukturálním poškozením mozku. Může se projevit také jako manifestace idiopatické epilepsie, u které se odhaduje, že až 20−60 % postižených psů prodělá během svého života minimálně 1 epizodu status epilepticus.

Jedná se o život ohrožující stav, jehož míra úmrtnosti u psů je uváděna 25,3–38,5 %. Vyžaduje okamžitý zásah, který předchází permanentnímu poškození mozku nebo jiným těžkým systémovým komplikacím. Status epilepticus může zkrátit život postiženého jedince až o 2 roky kvůli vyšší pravděpodobnosti eutanazie.

Lékem první volby bývají v tomto případě benzodiazepiny (diazepam, midazolam). Diazepam je běžně podáván rektálně u akutních záchvatů, pokud i. v. cesta aplikace není možná. Závěry klinických studií týkajících se tohoto způsobu podání u psů mají však protichůdné závěry. Z některých vychází jako doporučený způsob podání, jiné tvrdí, že farmakokinetika rektálně podávaného diazepamu není zcela vhodná.

Midazolam může být účinný v případě i. v. či i. m. aplikace, ale nikoliv rektálně. Klinické studie v humánní medicíně ukazují, že intranazální aplikace midazolamu je bezpečná a účinná při zvládání akutních záchvatů u dětí i dospělých. Předkládaná práce shrnuje výsledky prvního klinického srovnání intranazální aplikace midazolamu u psů trpících status epilepticus.

Metodika a průběh studie

Do multicentrické randomizované otevřené klinické studie s paralelními skupinami byli zařazeni psi trpící idiopatickou či strukturální formou epilepsie s manifestací status epilepticus. Ten byl definován jako nepřetržitý epileptický záchvat trvající déle než 5 minut nebo 2 a více po sobě jdoucí samostatné epileptické záchvaty, mezi nimiž nedochází k úplnému nabytí vědomí. Jako prvoliniová terapie byl u jedné skupiny psů (n = 15) použit rektálně diazepam (R-DZP 1 mg/kg), u druhé skupiny (n = 20) intranazálně midazolam (IN-MDZ 0,2 mg/kg; případný nosní sekret byl před aplikací odstraněn, dávky nad 1 ml byly rovnoměrně rozděleny do obou nosních dírek, aplikace probíhala pomocí stříkačky s atomizérem). Jako úspěšná terapie byla hodnocena taková, při které záchvat ustal do 5 minut a během 10 minut od aplikace již nedošlo k jeho opakování.

Výsledky

IN-MDZ a R-DZP ukončily status epilepticus v 70 % (14/20), respektive 20 % (3/15) případů (p = 0,0059), přičemž vyšší účinnost léčby byla u obou skupin zaznamenána u pacientů s idiopatickou epilepsií (IN-MDZ 85 % [11/13]; R-DZP 25 % [2/8]) ve srovnání s epilepsií strukturální (IN-MDZ 33 % [2/6]; R-DZP 17 % [1/6]).

Medián nástupu účinku u IN-MDZ činil 0,8 minuty, u skupiny R-DZP 3,5 min. Opětovný záchvat se vyskytl u IN-MDZ skupiny po 15 minutách (medián), a to v 79 % případů (11/14), u R-DZP skupiny došlo po 10,8 minuty k opětovnému záchvatu u všech pacientů.

Všichni psi vykazovali známky sedace a ataxie, u několika psů (7/20) byla při intranazální aplikaci midazolamu nebo po ní zaznamenána krátká epizoda kýchání. Lehké potíže s intranazální aplikací byly zaznamenány u dvou psů. Obtíže s aplikací byly zaznamenány u dvou psů medikovaných diazepamem rektálně, a to v době těžkých tonicko-klonických křečí.

Závěr

Intranazálně podaný midazolam je rychlá, bezpečná a účinná prvoliniová volba pro zvládnutí status epilepticus u psů a jeví se efektivnější než rektální aplikace diazepamu. IN-MDZ by se tak mohl stát významnou a efektivní terapeutickou modalitou v případech nedostupnosti i. v. přístupu a především pro zvládnutí status epilepticus v domácích podmínkách. 

(kata)

Zdroj: Charalambous M., Bhatti S. F. M., Van Ham L. et al. Intranasal midazolam versus rectal diazepam for the management of canine status epilepticus: a multicenter randomized parallel-group clinical trial. J Vet Intern Med 2017; 31 (4): 1149−1158, doi: 10.1111/jvim.14734.