Hemangiosarkom u psa: holistický přístup v kombinaci s metronomickou chemoterapií − kazuistika

Úvod

Hemangiosarkom patří mezi agresivní tumory s vysokou mortalitou a mediánem doby přežití u psů 3–6 měsíců. Většina primárních tumorů vychází ze sleziny. Konvenční terapie je založena na splenektomii a následné chemoterapii doxorubicinem. Řada majitelů však odmítá agresivní intravenózní chemoterapii s nezanedbatelnou toxicitou a omezenou účinností. V posledních letech proto nabývá na významu metronomická terapie nízkými dávkami perorálních chemoterapeutik a holistický přístup k pacientovi s využitím alternativních metod a léčiv.

Popis případu

12letá kastrovaná fena křížence teriéra (12 kg) byla z důvodu slzení a výskytu krve v levém oku předvedena k praktickému veterinárnímu lékaři. Biochemické vyšetření zaznamenalo pouze mírnou elevaci AST a CK, v hematologickém vyšetření byl nález 6 jaderných erytrocytů na 100 leukocytů, ostatní parametry byly v normě (včetně T4). Diagnostikována byla uveitida a hyféma levého oka v důsledku traumatu. Terapie zahrnovala karprofen p. o. (25 mg 2× denně) a 3× denně lokálně suspenzi NeoPolyDex (neomycin, polymyxin B, dexamethason 0,1 %).

Z důvodu nelepšícího se stavu bylo po několika týdnech zvíře vyšetřeno veterinárním oftalmologem. Zjištěna byla perzistující přední uveitida a vyboulení duhovky (iris bombe) v levém oku a nezralá katarakta a uveitida v pravém oku. Ke stávající léčbě byl přidán 1% atropin do pravého oka a 2% oftalmologický roztok dorzolamidu do levého oka 3× denně. Hyféma levého a uveitida pravého oka ustoupily. Vzhledem k perzistenci iris bombe na levém oku byl proveden oční ultrazvuk, který odhalil odchlípení sítnice a preretinální hyperechogenní ložisko, pravděpodobně krvácení do sklivce.

Bylo provedeno sérologické vyšetření s negativním výsledkem na Blastomyces, Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, Coccidiomycosis, a Ehrlichia canis a hraničně pozitivním titrem Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever; horečka Skalistých hor). Pozitivní vyšetření na toxoplazmózu (titr IgG 1 : 256, IgM-negativní) vedlo k zahájení 30denní terapie klindamycinem (25 mg/kg den, 2× denně). Hematologické i biochemické parametry se pohybovaly v rámci normálních hodnot.

Vzhledem ke ztrátě vizu bylo přistoupeno k enukleaci levého oka. Zhoršující se uveitida pravého oka byla léčena kombinací NeoPolyDexu, 0,1% očního roztoku diklofenaku a 0,03% očního roztoku flurbiprofenu (vše 2× denně) a očním roztokem atropinu 1× týdně.

Histopatologickým vyšetřením enukleovaného oka bylo zjištěno několik patologií: mezenchymový maligní tumor, pravděpodobně metastatický hemangiosarkom, hyféma a závažné krvácení do zadní oční komory a sklivce, iatrogenní ruptura kapsuly čočky a chronický glaukom. Na základě nálezu bylo zahájeno pátrání po primárním tumoru. Břišní ultrazvuk odhalil špatně definovanou heterogenní částečně kavitovanou 3,4 cm velkou masu na slezině. V průběhu splenektomie nebyly nalezeny žádné metastázy v mezenteriu či omentu, rovněž vzhled jater se jevil jako normální. Další vyšetření (histopatologie, mikroskopie a imunohistochemická analýza) novotvaru sleziny potvrdila diagnózu hemangiosarkomu.

Byla zahájena konvenční adjuvantní chemoterapie doxorubicinem (28 mg/m²), která však byla po prvním cyklu z důvodu špatné tolerance ukončena. Po konzultaci s několika veterinárními onkology bylo přistoupeno k alternativní komplexní léčbě zahrnující metronomickou terapii chlorambucilem (1 mg p. o. 1× denně, tzn. 2 mg/m²) doplněnou vysokými dávkami omega-3 mastných kyselin (900 mg 1× denně), I’m-Yunity (polysacharid z houby outkovky pestré, Coriolus versicolor, 100 mg/kg/den) a Yunnan Baiyao (rostlinný přípravek tradiční čínské medicíny, 250 mg 2× denně, vždy 2 týdny léčby následované týdenní pauzou). Zpočátku byl podáván i firokoxib (57 mg p. o. 1× denně), ale z důvodu gastrointestinální toxicity byl po 2 týdnech vysazen.

Následujících 24 měsíců vykazovala fena stabilní váhu a výbornou kvalitu života bez vedlejších účinků léčby. V důsledku pokračující uveitidy a katarakty na zbývajícím oku došlo k progresivnímu zhoršení zraku. Pravidelné rentgenologické a ultrazvukové vyšetření každé 3–4 měsíce nezaznamenalo přítomnost metastáz v plicích, játrech ani pravé srdeční síni. U pacientky se postupně rozvinula polyurie/polydipsie, mírná anémie a progresivní elevace ALP, urey a kreatininu (IRIS stupeň 2). Několik dní po dosažení 24měsíční doby přežití se objevily křeče, jejichž frekvence se i přes léčbu fenobarbitalem (16 mg 2× denně, postupně 32 mg 2× denně) zvyšovala, a proto bylo přistoupeno k eutanazii. Pravděpodobnou příčinou záchvatů byl nádor mozku, pitva však nebyla provedena.

Diskuse

Kontinuální metronomická chemoterapie není – ve srovnání s klasickou cytotoxickou léčbou maximálními tolerovanými dávkami – směřována přímo proti nádorovým buňkám, ale svým antiangiogenním a antiproliferativním účinkem působí zejména na cévní síť tumoru. Inhibuje rovněž imunitní buňky, které umožňují nádoru unikat dohledu imunitního systému. Metronomická terapie je tedy zaměřena spíše na stabilizaci nemoci a prodloužení kvalitního života než na zmenšení tumoru.

I’m-Yunity je komplex polysacharidů a peptidů z houby outkovky pestré (Coriolus versicolor). V řadě in vitro a in vivo studií vykazoval protinádorový a imunostimulační efekt. Studie provedená Pensylvánskou veterinární univerzitou prokázala delší dobu přežití u psů s metastazujícím hemangiosarkomem léčených splenektomií a I’m-Yunity ve srovnání se splenektomií samotnou a srovnatelnou s pacienty, kteří byli léčeni splenektomií a doxorubicinem. Yunnan Baiyao, rostlinný přípravek tradiční čínské medicíny, je u lidí využíván pro své hemostatické a hojivé účinky. Ve veterinární medicíně se často používá jako prevence krvácení u psů s hemangiosarkomem. Podobně jako I’m-Yunity vykazuje v in vitro studiích protinádorové účinky.

Hemangiosarkom je nejčastější nádor, který metastazuje do oka. Dlouhodobé přežití u této pacientky však přináší otázku, zda byl tumor oka opravdu metastatického původu ze sleziny, nebo zda se jednalo o dva pomalu rostoucí primární nádory. Tomu by napovídal i nízký mitotický index buněk zjištěný v obou nádorech. Bohužel neexistuje žádná spolehlivá metoda, která by hypotézu potvrdila či vyvrátila. Jako pravděpodobná příčina křečí byla určena neoplazie mozku, jelikož však nebyla provedena pitva, není možné určit, zda šlo o metastatický hemangiosarkom, či primární tumor mozku.

Závěr

Hemangiosarkom je obvykle agresivní tumor s nepříznivou prognózou a krátkou dobou dožití. Kombinace přírodních látek a metronomické terapie založené na dlouhodobém podávání nízkých dávek chlorambucilu může být efektivní alternativou ke konvenční chemoterapii na bázi doxorubicinu.

(tom)

Zdroj: Chaikin P., Welihozkiy A. Hemangiosarcoma in a dog: unusual presentation and increased survival using a complementary/holistic approach combined with metronomic chemotherapy. Case Rep Vet Med 2018 Feb 5; 2018: 6160980, doi: 10.1155/2018/6160980.