Fenobarbital v terapii záchvatů − bez jeho pravidelného monitorování neuspějeme

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Terapie fenobarbitalem a její správné dávkování

Fenobarbital (PB) je stále lékem 1. volby v terapii záchvatových onemocnění široce po světě, a to z důvodu své vysoké účinnosti, dostupnosti, nižších nákladů i praktického dávkování. Léčba fenobarbitalem však musí být doprovázena pravidelným sledováním jeho hladiny v krvi, což je zcela zásadní nejen pro dosažení maximálního účinku na tlumení záchvatů, ale i pro předcházení nežádoucím vedlejším účinkům.

Jednou z nejčastějších chyb v podávání PB je jeho poddávkování a ukončení podávání ještě před nástupem dostatečné sérové koncentrace. Doporučená počáteční dávka PB u psa činí 2,5−3 mg/kg 2× denně p.o., přičemž trvá 7−14 dní, než je sérová koncentrace PB dostatečná a odezní většina vedlejších účinků. Kontrolu sérové koncentrace PB provádíme minimálně 7−14 dní po zahájení terapie, při každé změně dávky (viz obr. 1) a následně i za 6 týdnů tak, abychom postihli vznik případné metabolické tolerance.

Obr. 1  Dávkování fenobarbitalu při managementu terapie záchvatů u jinak zdravých psů

Pozn.: PB − fenobarbital; c − koncentrace.

Terapeutické rozmezí PB v séru u psů činí 15−35 mg/l, pro optimální kontrolu záchvatových stavů je obvykle nutná koncentrace 25−30 mg/l. Sérové koncentrace PB okolo 15 mg/l jsou u psů často neúčinné a koncentrace > 35 mg/l je spojená se zvýšeným rizikem hepatotoxicity − těmto vyšším koncentracím bychom se proto měli spíše vyhýbat. Úpravu dávkování PB při neadekvátní kontrole záchvatů lze určit pomoci vzorce A:

• (požadovaná koncentrace PB v séru/aktuální koncentrace PB v séru) × současná celková denní dávka PB v mg = nová denní dávka PB v mg

U pacientů trpících klastry nebo ve status epilepticus lze využít počáteční dávky 15−20 mg/kg i.v., i.m. či p.o., tuto dávku však rozdělíme na menší (3−5 mg/kg), které podáváme v kratších časových intervalech (celkovou dávku podáme během 24−48 hod), abychom urychlili navýšení terapeutické koncentrace PB. Sérovou koncentraci měříme již 1.−3. den.

Změny spojené s dlouhodobou léčbou

Dlouhodobé podávání fenobarbitalu může způsobit určité změny v krevním obrazu (imunitně zprostředkovaná anémie, trombocytopenie a/nebo neutropenie). Méně časté, avšak o to závažnější je riziko hepatotoxicity. I v tomto případě nám naši práci velmi usnadní přítomnost analyzátoru, který má jaterní profil zahrnující i stanovení žlučových kyselin (VETSCAN VS2). Zvýšení sérové aktivity jaterních enzymů (především ALP) má spíše menší vypovídající hodnotu, funkci jater lépe monitorují pre- a postprandiální hodnoty žlučových kyselin. Jejich stanovení se doporučuje každých 6−12 měsíců, případně častěji, pokud máme podezření na hepatotoxicitu indukovanou PB. Mezi další časté změny při dlouhodobém podávání PB patří snížení hladiny celkového a volného thyroxinu a zvýšení TSH (ovšem bez příznaků hypotyreózy a nutnosti terapie).

Obecně se snažíme o dosažení co nejnižší účinné sérové koncentrace antiepileptik. Za úspěch považujeme snížení frekvence záchvatů alespoň o 50 % a více a absenci neadekvátních nežádoucích účinků. Pokud fenobarbital při terapeutické koncentraci v séru nedokáže potlačit frekvenci záchvatů, je nutné zvážit přidání dalšího antikonvulziva, nejčastěji bromidu draselného, který má synergický účinek. Jiná kombinace antikonvulziv nemusí mít kýžený efekt (viz obr. 2). Udržovací dávka KBr pro kombinovanou léčbu s PB je 15 mg/kg 2× denně, následně lze dávkování upravit pomoci vzorce B (viz obr. 3).

Obr. 2  Graf koncentrace levetiracetamu u psů podávaného samostatně a v kombinaci s fenobarbitalem

Vzorec B, pro stanovení nového dávkování KBr při současném podávání PB:

• (2000 mg/l − současná ustálená sérová koncentrace KBr) × 0,02 = mg/kg/den přidaných k současné dávce

Obr. 3  Přídatná léčba pomocí KBr při managementu terapie záchvatů u jinak zdravých psů 

Monitorování průběhu terapie

In-house testování nám u pacientů trpících záchvaty výrazně usnadní sledování jejich zdravotního stavu, kontrolu účinnosti léčby, ale pomůže i při vyloučení řady příčin vedoucích k epileptickým záchvatům (metabolicko-toxické − urémie aj.). Rozšířený diagnostický profil přístroje VETSCAN VS2 tak využijeme v rámci diagnostiky u jednoho pacienta hned několikrát. Kompletní krevní obraz a biochemický profil (včetně stanovení cholesterolu, TAG a žlučových kyselin) by měly být provedeny před zahájením samotné léčby antikonvulzivy a následně periodicky po 3 a 6 měsících od začátku léčby. Kontrolována by měla být i sérová koncentrace PB (každých 6 měsíců při adekvátní kontrole záchvatů, případně každých 12 měsíců v případě vymizení záchvatů).

(kata)

Zdroje:
1. Piperisová I. Laboratorní diagnostika pro soukromou praxi. Veterinářství 2009; 59: 533−540.
2. Tried & True: Why phenobarbital remains ACVIM’s first-line antiepileptic drug. Clinician's Brief, 2021. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/tried-true-why-phenobarbital-remains-acvims-first-line-antiepileptic-drug
3. Podell M., Volk H. A., Berendt M. et al. 2015 ACVIM small animal consensus statement on seizure management in dogs. J Vet Intern Med 2016; 30 (2): 477–490, doi: 10.1111/jvim.13841.
4. VETSCAN VS2. Návod k použití profilů. Zoetis, 2018.
5. Bhatti S. F. M., De Risio L., Muñana K. et al. International Veterinary Epilepsy Task Force consensus proposal: medical treatment of canine epilepsy in Europe. BMC Vet Res 2015; 11: 176, doi: 10.1186/s12917-015-0464-z.
6. Moore S. A., Muñana K. R., Papich M. G., Nettifee-Osborne J. A. The pharmacokinetics of levetiracetam in healthy dogs concurrently receiving phenobarbital. J Vet Pharmacol Ther 2011; 34 (1): 31−34, doi: 10.1111/j.1365-2885.2010.01188.x.
7. Chandler K. Treatment and monitoring of epilepsy in dogs. In Practice 2011; 33: 98−104, doi: 10.1136/inp.d1193.