I méně časté typy urolitů dokáží psy potrápit. Jak na ně?

KOMERČNÍ SDĚLENÍ

Cystinová litiáza

Cystinová litiáza je důsledkem hereditárního renálně tubulárního defektu zvaného cystinurie, při kterém selhává reabsorpce aminokyseliny cystinu a v různé míře i lysinu, argininu a ornitinu (COLA) z glomerulárního filtrátu. Byly určeny 4 typy cystinurie psů: typ IA, typ IIA, typ IIB a typ III (pouze u samců).

Cystin má nízkou rozpustnost v moči, což vede k vysokému riziku tvorby urolitů u postižených psů. Tento problém je mnohem častější u samců a byl zaznamenán až u 170 plemen. Genetické testování je k dispozici pro varianty typu I u labradorů, novofundlanďanů a skotských teriérů, varianty typu II u australských honáckých psů a trpasličích pinčů a pro typ III (tj. závislý na androgenech) u anglických buldoků, francouzských buldočků a mastifů. 

Množství cystinu v moči je nejvyšší u mladších psů a začíná klesat po 5. roce věku (tvorba močových kamenů se nejčastěji vyskytuje u mladých psů ve věku 4−6 let). U některých psů se zdá, že androgeny zvyšují stupeň cystinurie.

Terapie

Medikamentózní rozpouštění pomocí tioproninu, odstraňování kamenů pomocí urohydropropulze, vytahování košíkem, litotrypse či operace.  

Prevence (relativně vysoká míra recidivy)

• Snížení specifické hmotnosti moči (SG) na < 1,020.
• Zvýšení pH moči na > 7,5: Dieta a/nebo doplňky alkalizující moč, například citrát draselný. Nedoporučuje se hydrogenuhličitan sodný, jelikož sodík v dietě může zvyšovat cystinurii. Hodnotám pH moči > 7,7 je třeba se vyhnout z důvodu vyššího rizika tvorby kalciumfosfátových urolitů.
• Nízkobílkovinná dieta: Především jde o omezení příjmu methioninu a cysteinu, přičemž většina rostlinných zdrojů bílkovin obsahuje menší množství sirných aminokyselin než živočišné bílkoviny. Obsah bílkovin v krmivech by měl odpovídat 10−18 % sušiny (Royal Canin Urinary UC).
• Omezení sodíku: Je součástí terapeutické strategie u lidí, sodík ve stravě může cystinurii zvyšovat. Sodík v terapeutických dietách pro psy by neměl překračovat 0,3 % sušiny.
• Kastrace: V případě cystinurie typu III. 
• Medikace tioproninem: 2-merkaptopropionylglycin tiopronin 15 mg/kg 2× denně k rozpouštění, 10−30 mg/kg/den k prevenci.
• Pravidelné monitorování: Vyšetření moči, zobrazovací metody močového traktu, kvantitativní analýza cystinu − poměr cystinu a kreatininu v moči.

Vzhledem k heterogenitě cystinové urolitiázy je třeba každý případ léčit individuálně. To činí terapii a prevenci cystinových urolitů náročnou pro lékaře i klienty.

Kazuistika

Dvouletý pes plemene dorsetský olde tyme buldok byl předveden z důvodu hematurie a strangurie. Klinické příznaky plně nereagovaly na léčbu nesteroidními protizánětlivými léčivy (NSAIDs) a antibiotiky. Další vyšetření odhalilo četné urolity v močovém měchýři. Po chirurgickém odstranění bylo potvrzeno, že se jedná o cystinové urolity. Navzdory léčbě se objevilo několik dalších epizod hematurie i známky toho, že se kameny v močovém měchýři tvoří znovu. Vyvinula se částečná obstrukce močové trubice, k uvolnění nedošlo ani za pomoci uretrálních relaxancií fenoxybenzaminu a dantrolenu. Pes podstoupil kastraci se skrotální ablací a skrotální uretrostomii. Pokud by u něj pokračovaly epizody močových kamenů, dalším krokem by bylo zavedení cystein vázajícího léku − tioproninu. Ten bývá dobře snášen, na rozdíl od 1. generace těchto léků (D-penicilamin).

Urátová litiáza

Urátové urolity patří do skupiny purinových urolitů. Při metabolismu purinů v těle vzniká kyselina močová. Ta je metabolizována játry na vysoce rozpustný alantoin. Při narušení se ale do moči vylučují vysoké koncentrace špatně rozpustné kyseliny močové. U dalmatinů je za hyperurikosurii a predispozici k urátové urolitiáze zodpovědná autosomálně recesivní porucha. U ostatních plemen psů a u koček jsou urátové urolity spojené převážně s onemocněním jater (portosystémové cévní anomálie). Idiopatické urátové urolity se mohou vyskytovat u zvířat bez přítomnosti onemocnění jater.

Terapie

Určení příčiny hyperurikosurie je důležité pro rozhodnutí o léčebném plánu. Pacienti s portosystémovým zkratem budou potřebovat léčbu tohoto stavu. U jiných plemen psů než dalmatinů či buldoků je nutné posoudit i hladinu žlučových kyselin.

U geneticky podmíněných stavů je léčba je založena na následujících postupech.

Zvýšení rozpustnosti urátů v moči:

• Alkalizace moči na pH > 7,5: dieta a/nebo doplňky alkalizujících moč − citrát draselný.
• Specifická hmotnost moči (SG) < 1,020: vlhká krmiva nebo přidání vody do krmiva.

Snížení vylučování kyseliny močové:

• Dieta s nízkým obsahem purinů (Royal Canin Urinary UC).

• Inhibitory xanthinoxidázy snižující produkci kyseliny močové z purinů: alopurinol 5−7 mg/kg à 12−24 hodin (off label); vyšší dávky nebo podávání bez diety s nízkým obsahem purinů mohou vést k tvorbě xanthinových kamenů.
     

Kazuistika

Dvouletý pes plemene dalmatin byl předveden z důvodu hematurie a dysurie. Vyšetřením byly zjištěny cystolity. Po chirurgickém odstranění byly potvrzeny uráty. Přestože byl na dietě specifické pro dalmatiny, pH jeho moči v době diagnózy činilo 6. Pooperačně mu dieta byla změněna; pH moči je nyní > 7 a SG 1,010. V současné době alopurinol neužívá.

U dalmatinů je tvorba urolitů mnohem častější u samců, přičemž samice v jedné studii tvořily pouze 3 % případů, přestože metabolickým defektem jsou zatíženi všichni dalmatini. Zvýšená exkrece urátů je zde tak spíše jen rizikovým faktorem. Dosud bylo prokázáno, že u dalmatinů tvořících urolity je také nižší vylučování Tammova−Horsfallova proteinu a glykosaminoglykanů močí.

(kata)

Zdroje:
1. Sumner H. Unusual canine urolithiasis cases. VetTimes, 2022. Dostupné na: www.vettimes.co.uk/article/unusual-canine-urolithiasis-cases-cpdurology
2. Step by step: Risk management for canine cystine uroliths. University of Minnesota, College of Veterinary Medicine, 2023. Dostupné na: https://vetmed.umn.edu/urolith-center/image-of-month/step-step-risk-management-canine-cystine-uroliths
3. Kovaříková S., Maršálek P., Vrbová K. Cystinuria in dogs and cats: What do we know after almost 200 years? Animals (Basel) 2021; 11: 2437, doi: 10.3390/ani11082437.
4. Carvalho M., Lulich J. P., Osborne C. A., Nakagawa Y. Role of urinary inhibitors of crystallization in uric acid nephrolithiasis: Dalmatian dog model. Urology 2003; 62 (3): 566−570, doi: 10.1016/s0090-4295(03)00406-0.