Diferenciální diagnostika poklesu a vzestupu močoviny v séru ilustrovaná kazuistikami

Vzestup močoviny v séru

Příčinou vzestupu sérové močoviny může být její vyšší produkce z následujících důvodů:

• proteokatabolismus (horečka, onkologická onemocnění, hladovění, vysoká fyzická zátěž, popáleniny)
• příjem vysokoproteinové diety
• krvácení do GIT a s tím spojená vyšší bakteriální produkce amoniaku (například při terapii steroidními či nesteroidními antiflogistiky)

Při elevaci urey z důvodu její zvýšené syntézy nedochází k vzestupu sérového kreatininu (jeho koncentrace může naopak u kachektických jedinců klesat pod hranici referenčního rozmezí).

Druhou možnou příčinou je snížená exkrece ledvinami při poklesu glomerulární filtrace:

• dehydratace a s ní spojená nízká perfuze ledvin
• akutní či chronické selhání ledvin
• postrenální obstrukce
• ruptura močového měchýře

Vzestup urey při poklesu glomerulární filtrace bývá doprovázen i elevací kreatininu, fosforu, případně draslíku.

Koncentraci urey v séru je vhodné vždy hodnotit ve vztahu k její koncentraci v moči nebo alespoň k poměrné hustotě moči.

Kazuistika

Anamnéza + diagnostika

Jednoletá kastrovaná samice krátkosrsté evropské kočky byla přivezena na pracoviště po autoúrazu. Rtg vyšetření odhalilo frakturu femuru, která byla chirurgicky ošetřena. Po zotavení z anestezie se pacientka chovala apaticky, bylo proto provedeno základní biochemické vyšetření séra.

Interpretace

Vzestup azotémie (elevace kreatininu a urey) spolu s hyperfosfatémií svědčí pro prerenální, renální či postrenální poškození ledvin. Vzhledem k hyperproteinémii by mohla být příčinou dehydratace, ale s ohledem na výši nárůstu zmíněných parametrů se jeví jako méně pravděpodobná. Dále je třeba vzít v úvahu selhání ledvin (akutní či chronické), obstrukci nebo trauma močových cest. K potvrzení renálního či postrenálního onemocnění je důrazně doporučeno vyšetření moči (to však nebylo v tomto případě provedeno). Přítomnost hyperkalémie je typická pro oligurickou či anurickou fázi akutního renálního poškození (selhání). Další příčinou elevace draslíku může být trauma nebo obstrukce močových cest.

Vzhledem k anamnéze bylo v tomto případě za pravděpodobnou příčinu považováno trauma močových cest. Zvolena byla konzervativní infuzní terapie. Metodou diagnostiky případného uroperitonea je ultrasonografie a/nebo abdominocentéza. Akutní uroabdomen je charakterizován přítomností transsudátu či modifikovaného transsudátu (koncentrace proteinu < 30 g/l), přičemž koncentrace kreatininu a draslíku jsou vyšší než jejich koncentrace v séru.

Během krátké doby došlo k podstatnému zlepšení stavu pacientky i biochemického nálezu a azotémie vymizela do 14 dní.

Pokles močoviny

Pokles produkce močoviny souvisí s těmito stavy:

• nižší nabídka amoniaku (nízkoproteinová dieta, ztráty proteinů při enteritidách či nefrotickém syndromu)
• neschopnost jater přeměnit amoniak v ureosyntetickém cyklu na ureu (selhání jater, portosystémové zkraty, deficit enzymů ureosyntetického cyklu)
• zvýšení proteoanabolismu (mladí jedinci, podávání steroidních anabolik)

Zvýšena může být i exkrece urey ledvinami v následujících případech:

• polyurie/polydipsie (diabetes mellitus, Cushingův syndrom, diabetes insipidus).

Artificiálně může docházet k poklesu sérové močoviny při výrazné hyperlipidémii.

Kazuistika

Anamnéza

1,5letý kastrovaný kocour plemene mainská mývalí byl přiveden na kliniku z důvodu intermitentního ptyalismu a ataxie, které jsou patrné od 4 měsíců věku. Příznaky se objevují zejména po příjmu krmiva. V poslední době majitelé pozorují i PU/PD a občasné zvracení.

Klinické vyšetření

Pacient vykazuje nižší váhu (4,5 kg), než by odpovídalo věku a plemeni, srst je matná, nápadné jsou měděně zbarvené duhovky. Na rtg je patrná kalcifikace levé renální pánvičky.

Laboratorní vyšetření

V hematologickém nálezu se objevují mikrocytární normochromní erytrocyty. V biochemickém vyšetření je patrná hypocholesterolémie, elevace ALP a ALT, mírný až střední pokles urey a mírná hypernatrémie, hyperchloridémie a hyperkalcémie. Poměrná hustota moči je nižší, ostatní parametry v normě.

Interpretace

Biochemický profil ukazuje mírné až střední snížení koncentrace močoviny, což svědčí o snížené absorpci proteinu v důsledku zvracení/anorexie nebo snížené syntéze albuminu v důsledku selhání jater. Vzhledem k přítomnosti mikrocytárních normochromních erytrocytů je pravděpodobnější druhá příčina. Dalším ukazatelem snížené funkce jater je hypocholesterolémie. Mírné zvýšení aktivity ALT svědčí o hepatocelulárním poškození. Mírné zvýšení aktivity ALP je pravděpodobně způsobeno zvýšením kostního izoenzymu u mladého rostoucího zvířete (mainské mývalí kočky mohou růst až do věku 4 let), rovněž mírná hyperkalcémie souvisí s růstem. Mírná hypernatrémie a hyperchloridémie jsou typické pro hypertonickou dehydrataci v důsledku ztráty hypotonické tekutiny GIT (zvracení) nebo ledvinami (PU/PD).

Celkový obraz naznačuje selhání jater, proto bylo doporučeno podrobnější vyšetření jaterních funkcí (bazální žlučové kyseliny, bazální koncentrace amoniaku). Pokud jsou bazální hodnoty normální, měl by se provést test tolerance na amoniak. Koncentrace žlučových kyselin i amoniaku nalačno byly u tohoto pacienta zvýšené, což prokazuje jaterní insuficienci. Přítomné byly změny i v koagulačním profilu (prodloužení aPTT, snížený fibrinogen).

Byla provedena splenoportografie, která odhalila portofrenický zkrat.

Závěr

Hodnocení koncentrace močoviny by mělo být součástí základního biochemického diagnostického panelu. Z hlediska diagnostiky je významný jak její vzestup, tak i pokles. Nezbytné je posuzovat změny ve vztahu k dalším analytům v séru/plazmě i moči.

(tom)

Zdroje:
1. Allen J. Increased & decreased blood urea nitrogen. Clinician’s Brief 2019 Jul. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/differential-diagnosis-increased-decreased-blood-urea-nitrogen
2. Freeman K. P., Klenner S. Veterinary Clinical Pathology. A Case-Based Approach. Taylor & Francis Group, 2015.