Spondylosis – naše rtg. prokletí? – kazuistika

Úvod

Spondylóza je definována jako degenerativní proces páteře (obratlů), ovlivňující primárně anulus fibrosus, a je charakterizován tvorbou osteofytů na ventrální i laterální části těla obratle. Termín difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH) se ve veterinární praxi moc nepoužívá a je zaměňován za spondylózu. DISH je systémové onemocnění axiálního a abaxiálního skeletu charakterizované osifikací měkkých tkání, jako například ligamentum longitudinale ventrale, svalových šlach a jiných struktur okolo dlouhých kostí. Schematický obrázek (viz obr. A) ukazuje rozdíl mezi těmito dvěma degenerativními procesy. Humánní medicína tyto termíny přísně rozděluje. DISH je etiologicky spojována s metabolickými, endokrinologickými a genetickými procesy.^{1, 2} Velká studie 2041 psů zaznamenala 3,8% prevalenci DISH a 18% u spondylózy. Ale například u boxerů to bylo 40,6 %, respektive 55,1 %.³

Obr. A: Schematický obrázek ukazující na rozdíl mezi spondylosis deformans a idiopatickou difuzní skeletální hyperostózou

Spondylóza i DISH mohou být příčinou degenerace meziobratlových plotének v sousedním meziobratlovém prostoru (nejde o extruzi či protruzi disku, pouze ztrátu elasticity).⁴ Spondylóza může být spojována s onemocněním meziobratlové ploténky, a to s degenerací typu Hansen II (fibroidní degenerace). Naopak spojitost s degenerací meziobratlové ploténky typu Hansen I (chondrodystrofická plemena) neexistuje vůbec.⁵  

Klinické příznaky jsou u psů ve spojitosti se spondylózou i DISH ojedinělé!^{4, 5, 6} Pacienti vykazují ztuhlost a bolestivost zad, jsou nahrbení, mohou kulhat (kulhání kvůli kořenovému dráždění, pokud ke stenóze dochází ve foramen intervertebrale v bederně-křížové oblasti). Tady je ovšem potřeba zdůraznit fakt, že bychom tyto příznaky měli brát za klinicky signifikantní až v případě vyloučení všech jiných a daleko častějších příčin kompresivních onemocnění míchy a nervových kořenů! To jsou holé skutečnosti, neboť pacienti referovaní ke mně s „výrůstky na páteři“ (spondylózou) mají vždy nakonec jinou klinicky relevantní diagnózu.

Z toho vyplývá má další úvaha: Každá větší veterinární praxe je vybavena rtg. přístrojem a ten je bohatě využíván. Rtg. je stále významný pro diagnostiku onemocnění hrudníku, břicha a kloubů. Svou roli hraje v diagnostice spinálních onemocnění. Jak dalece nám zde však rentgen pomáhá a nakolik nás vede na scestí? Jsme schopni majitelům podat skutečné informace o diagnóze spinálního pacienta? Nepleteme si radiologickou a klinickou diagnózu? Největší potíže máme právě v klinické interpretaci anomálií obratlů, spondylózy, a komplikujeme si život při diagnostice onemocnění meziobratlové ploténky. Nedokážeme odlišit sekundární nálezy od skutečných, klinicky relevantních potíží. Rentgen má svou diagnostickou hodnotu při diagnostice po traumatu, při stanovení anomálií obratlů, agresivních kostních změn (nádory obratlů a osteomyelitidy), diskospondylitidy a degenerativních změn. Jestliže má rtg. slavit úspěch při diagnostice nádorů obratlů a diskospondylitidy, mějme na paměti, že toto vyšetření má za klinickými projevy zpoždění 2−4 týdny, mnohdy i více. Nebo jiná věc: Potřebujeme u jezevčíka s paraparézou rentgenovat páteř? K čemu potřebuji vidět kalcifikovanou ploténku nebo spondylózu, když nemám jistotu, že tam bude nutno operovat? Nestresujeme pacienty zbytečně a nemanipulujeme s nimi nad rámec nutnosti? Neexponujeme se zbytečně rtg. paprskům? Neumíme majitelům vysvětlit indikaci k rtg. vyšetření? Ctíme k rtg. nějakou tradici? Nechceme si před klientem pouze hrát na lékaře, a proto rtg. užíváme za každou cenu?

Následující krátké případové studie mají za cíl na klinických příkladech ukázat, jak asi spondylózu interpretovat a jak nativní rtg. temporálně i kvalitativně zaostává za dalšími zobrazovacími technikami. Popis pacientů je stručný, fakta jsou vedena tak, aby se zhodnotil klinický status pacienta, interpretovalo se diagnostické vyšetření a v závěru je vždy krátce diskutován klinický význam.

Popis a hodnocení případů

Pacient č. 1

Devítiletý jorkšírský teriér, nekastrovaný pes, byl předveden na naši kliniku 2 dny po napadení velkým psem. Pes nechodil, byl bolestivý, v šoku. U veterináře byla podána antibiotika a analgetika, došlo ke zlepšení. Rtg. snímek hrudníku a břicha ukazoval mnohočetné spondylotické změny hrudních a bederních obratlů (viz obr. 1a). Po úraze byl pes mírně tetraparetický, horší na levé straně, byl nahrbený v ThL oblasti. Končetiny byly v hypertonu, vykazoval deficity postojových reakcí na všech končetinách. Na krku byly pouze zhmožděniny, bez perforace kůže. Jinak již byl pacient klinicky bez abnormalit. Lokalizace neurologických deficitů byla v oblasti C1−5 (horní motoneuron pro hrudní i pánevní končetiny). Rtg. krční páteře bez abnormalit, MRI vyšetření potvrdilo kontuzi míchy, bez kompresivních změn (viz obr. 1b). Pes byl díky fyzioterapii schopen normální chůze během následujících 4 týdnů. 

Obr. 1a: Rtg. LL projekce, spondylotické změny rozsáhlého charakteru u jorkšíra

Obr. 1b: MRI, T2 sagitální sekvence: nehomogenní hyperintenzní intramedulární signál v rozsahu C3−5 odpovídá edému a krváceninám uvnitř míchy − kontuze míchy (bílé šipky)

Závěr: Spondylotické změny byly zcela náhodné, majitelé neuváděli během dosavadního života žádné předchozí pohybové potíže. Z tohoto důvodu jsem také neindikoval další sekvence pro další úseky.

Pacient č. 2

Desetiletá mainská mývalí kočka, nekastrovaná samice, byla vyšetřena na interním oddělení naší kliniky kvůli obstipaci. Na rtg. byly popsány degenerativní změny na hrudní, bederní a ocasní páteři (viz obr. 2). Kočka dle majitelů doposud nevykazovala žádné zjevné pohybové obtíže. Byla schopná skákat, pohybovala se i venku na zahradě. Na klinice neměla neurologické deficity, diskutabilní byly projevy averze při palpaci zad, ale i břicha. V domácím prostředí podobné známky bolestivosti nevykazovala.

Obr. 2: Rtg., LL projekce, spondylotické změny středního, respektive mírného charakteru Th9/10 a L7/S1 (krátké šipky), výrazná DISH ThL přechodu a prvních ocasních obratlů (dlouhé šipky) u mainské mývalí kočky

Závěr: Rtg. ukazuje spondylotické změny středního, respektive mírného charakteru Th9/10 a L7/S1, dále je zjevná DISH ThL přechodu a prvních ocasních obratlů. Bolestivost během klinického vyšetření je nutno u koček brát opatrně, odlišit od averze vůči manipulaci. Kvůli obstipaci samozřejmě palpace abdomenu, ale také v oblasti páteře mohla být nepříjemná. Nejevila-li se kočka v domácím prostředí v tomto duchu abnormálně, nepovažovali jsme rtg. změny za klinicky relevantní. To potvrdil následující průběh, pacientka neměla v následujícím období pohybové obtíže.

  

Pacient č. 3

Pětiletý pes, boxer, byl na naši kliniku referován kvůli dlouhodobým potížím s bolestivostí zad, ataxií a paraparézou. Rtg. hrudní a bederní páteře ukázaly výrazné spondylotické změny. Medikace nesteroidními antiflogistiky nebyla úspěšná. Pro vyloučení extruze/protruze meziobratlové ploténky a nádorového procesu byla doporučena magnetická rezonance hrudně-bederní míchy odpovídající neurologické lokalizaci pacienta. Rtg. (viz obr. 3a) a MRI (viz obr. 3b, c) vyšetření pacienta zaznamenalo v prostoru Th7/8 lýzu intervertebrální štěrbiny spolu s přilehlými koncovými ploténkami hrudních obratlů. Situaci především na rtg. komplikovala výrazná spondylóza. Sagitální a především transverzální řezy na GE sekvenci identifikují rozsáhlé uložení fibrotického a zánětlivého materiálu okolo míchy a nervových kořenů, včetně infiltrace paravertebrálních měkkých struktur (šipky ukazují na hyperintenzní materiál).

Obr. 3a: Nativní rtg. hrudní páteře, výrazná spondylosis deformans, Th7/8 – podezření na lytické ložisko

Obr. 3b: MRI, GE sagitální sekvence: Th7/8 výrazná lýza intervertebrálního prostoru spolu s přilehlými koncovými ploténkami hrudních obratlů, hyperintenzní signál vykazují i paravertebrální měkké tkáně

Obr. 3c: MRI, GE transverzální řezy: rozsáhlé uložení fibrotického a zánětlivého materiálu okolo míchy a nervových kořenů, včetně infiltrace paravertebrálních měkkých struktur (šipky)

Místo bylo pod kontrolou skiaskopie punktováno, cytologicky se potvrdila přítomnost degenerovaných neutrofilů, bakterie nebyly nalezeny. Byla stanovena diagnóza chronická diskospondylitida. Prognóza byla opatrná, neboť se jednalo o chronickou formu a vyšetření ukázalo na rozsáhlé postižení této části páteře. Pacient byl léčen kombinací enrofloxacinu a klindamycinu spolu s kombinací analgetik (tramadol, karprofen, gabapentin). Pes byl utracen po 2 týdnech terapie. Bolestivost neustávala a majitel nechtěl podstupovat další vyšetření za účelem identifikace patogenů (nová punkce Th7/8, kultivace krve a moči) ani přechod na jiná antibiotika. 

Závěr: MRI ukázala rozsah onemocnění. Chronická forma diskospondylitidy nemusí vést k vyléčení pacienta, pokud dojde k rozsáhlému postižení okolních struktur. Rtg. vyšetření ani v tomto případě nebylo včas průkazné, diagnostická hodnota rtg. snímku zhotoveného na naší klinice v anestezii neměla dostačující úroveň.

Pacient č. 4

Dvouapůlletou fenku plemene malinois jsem vyšetřil kvůli dlouhodobým potížím s bolestivostí zad. Před rokem bylo na základě nelokalizovatelné bolestivosti a intermitentní horečky vysloveno podezření na steroid-responzivní meningitis arteritis (SRMA). Veterináři v Rakousku nasadili prednison bez jakékoliv diagnostiky. Opakovaně docházelo k recidivám symptomů. Před měsícem bylo na dalším pracovišti provedeno rtg. a CT vyšetření hrudní a bederní páteře. Závěrem byla rozsáhlá spondylosis deormans s podezřením na iritaci nervových kořenů (na CT se některé nervové kořeny v oblasti hrudní míchy jevily jako zbytnělé). Pacient byl znovu léčen steroidy a opiáty. Na základě neurologického vyšetření jsem zaznamenal středně těžkou bolestivost bederní oblasti, chůze byla opatrná na obě pánevní končetiny, flexorový reflex byl na obou pánevních končetinách mírně oslaben, korektura byla v normě. MRI (viz obr. 4a, b) vyšetření bederní oblasti poukázalo v místě L7/S1 masivní lýzu intervertebrálního prostoru spolu s přilehlými koncovými ploténkami L7 a S1. Sagitální a transverzální řezy na GE sekvenci podobně jako v předchozím případě identifikují rozsáhlé uložení fibrotického a zánětlivého materiálu okolo míchy a nervových kořenů (šipky ukazují na hyperintenzní materiál). Retrospektivně jsem zhotovil také rtg. snímek, který jednoznačně identifikuje lytické ložisko od ostatních spondylotických změn kraniálních úseků páteře (viz obr. 4c).

Obr. 4a: MRI, sagitální GE sekvence, masivní lytické ložisko L7/S1 spolu s lýzou koncových plotének těl obratlů, mnohočetné spondylotické změny ostatních bederních obratlů

Obr. 4b: MRI, transverzální GE sekvence, lýza intervertebrálního prostoru, identifikace hyperintenzního fibrotického a zánětlivého materiálu okolo míchy a nervových kořenů (šipky)

Obr. 4c: Nativní rtg., LL projekce, masivní lytické ložisko L7/S1 (šipka) a výrazné spondylotické změny bederních a hrudních obratlů

Místo bylo pod kontrolou skiaskopie punktováno, cytologicky se potvrdila přítomnost degenerovaných neutrofilů, bakterie nebyly nalezeny. Byla stanovena diagnóza chronická diskospondylitida. Prognóza byla opatrná. Pacient byl léčen po dobu 14 týdnů kombinací enrofloxacinu a klindamycinu spolu s analgetiky (karprofen, gabapentin). V průběhu terapie vykazovala fenka rychlé zlepšení a 4 měsíce od zahájení léčby začala trénovat stopové práce. 

Závěr: Klinické vyšetření, lokalizace a stanovení diferenciálních diagnóz jsou velice důležité pro plánování diagnostického postupu. Rovněž interpretace prodělaných vyšetření vyžaduje pozornost (retrospektivně byly změny na CT i rtg. také patrné, pozornost vyšetřujících odváděla masivní spondylóza, snímky mi byly dodány k posouzení se zpožděním, až po MRI). U pacienta chyběla jakákoliv doprovodná zpráva z proběhlých vyšetření! Za kontraindikaci považuji dlouhodobou terapii kortikoidy bez předchozí ověřené diagnózy!    

Pacient č. 5

Čtyřletá fenka anglického buldoka byla na naši kliniku předvedena kvůli týden trvající progresivní paraparéze. Rtg. páteře zaznamenal masivní anomálii hrudních obratlů (hemivertebrae, kýlovité obratle, deformace páteře – ThL kyfóza) v kombinaci s rozsáhlými degenerativními změnami (viz obr. 5a). Pacient byl odeslán k další diagnostice pro podezření na extruzi meziobratlové ploténky, eventuálně na kompresivní myelopatii kvůli výše popsaným rtg. změnám. Na MRI vyšetření (viz obr. 5b-a – sagitální GE sekvence, obr. 5b-b – transverzální GE sekvence) byla nápadná dorzální a částečně levostranná komprese míchy hyperintenzní epidurální masou (šipka) od L4/5 kaudálně k L7/S1 přechodu.

Obr. 5a: Rtg. páteře, LL projekce, masivní anomálie hrudních obratlů (hemivertebrae, kýlovité obratle, deformace páteře – ThL kyfóza) v kombinaci s rozsáhlými degenerativními změnami

Obr. 5b-a: MRI, sagitální GE sekvence, dorzálně nad míchou hyperintenzní epidurální masa (šipka) od L4/5 kaudálně k L7/S1 přechodu

Obr. 5b-b: MRI, transverzální GE sekvence, dorzální a částečně levostranná komprese míchy epidurální masou

Majitelé souhlasili s explorativním chirurgickým zákrokem. Z páteřního kanálu jsme odstranili fibrinové nálepy a odsáli hnisavou tekutinu obsahující masivně degenerované neutrofily a intra- i extracelulárně kokovité bakterie. Jednalo se tedy o empyém. Kultivace odstraněného materiálu potvrdila beta-hemolytického streptokoka, citlivost byla mimo jiné stanovena na enrofloxacin a amoxicilin-klavulanát. Obě antibiotika byla nasazena po dobu 4 týdnů. Fenka byla vyléčena a neměla další 4 roky žádné potíže.

Závěr: Anomálie a degenerativní změny obratlů byly zcela bez klinické korelace. MRI ukázala rozsah procesu a naznačila patologický charakter změn (zánětlivý, resp. nádorový).

Diskuse

Tento článek je jakýmsi zamyšlením nad rutinní diagnostikou psů a koček s onemocněním míchy, respektive páteře. Na klinických pacientech s předchozí rtg. diagnózou spondylosis jsem chtěl manifestovat jednotlivé potíže a kriticky zhodnotit problémy, které zde vyvstávají. Diskuse k jednotlivým pacientům je individuálně krátce shrnuta u každého z nich.

V podstatě jediným smysluplným použitím rtg. při diagnostice onemocnění páteře a míchy jsou u traumatu páteře (fraktury a subluxace), diskospondylitidy a nádorů obratlů. Ovšem i zde jsou limity. Agresivní kostní léze ani diskospondylitida nemusejí na počátku žádné rtg. změny vykazovat. Časná diagnostika selhává. Jako jediná spolehlivá metoda se jeví MRI vyšetření. Výše uvedené případy tomuto tvrzení daly za pravdu.

Spondylosis deformans a DISH jsou u drtivé většiny pacientů bez klinické relevance. Téměř ve všech případech nacházíme jinou diagnózu.⁵ Snad protože jsou tyto změny tak dobře patrné, nepřehlédne je ani laik, trápí nás interpretace těchto změn v praxi téměř každodenně. 

Díky již vyslovenému lze pokračovat také v úvaze na téma rtg. a diagnostika onemocnění meziobratlové ploténky. Velkou kapitolou z každodenní praxe se jeví právě zbytečné pořizování rtg. snímků u podezření na extruzi/protruzi meziobratlové ploténky. Dalo by se říci, že je rtg. u takového pacienta kontraindikovaný. Například manipulací bolestivého nebo bojácného pacienta během rentgenování lze stav při akutní extruzi meziobratlové ploténky ještě zhoršit. Snímky jsou takto špatně polohované. Samozřejmě se lze ohánět názorem o sedaci pacienta. Pokud však uskutečníme pouze sedaci k nativnímu rtg., bez možnosti pokračovat v pokročilých zobrazováních technikách, riskujeme rovněž zhoršení pacienta. Během sedace dojde na základě relaxace svaloviny ke ztrátě kontroly nad abnormálním úsekem páteře a tím možnému prohloubení komprese míchy. Tristní je takového pacienta potom přímo odeslat k další diagnostice. Důraz by tedy měl být kladen na dostatečnou komunikaci s klientem, kterému musíme vysvětlit, proč nebudeme psa zbytečně rentgenovat, nemáme-li k tomu skutečně jednoznačnou indikaci.

Zamysleme se tedy, zda skutečně neexponujeme sebe i své pacienty rentgenovým paprskům až příliš často. Rentgen bude mít v medicíně vždy své místo, naučme se jej ale používat s rozumem. Zvažme u každého pacienta, zda neuděláme pro jeho dobro daleko více, když si s klientem rozumně popovídáme a navrhneme postup daleko smysluplnější. 

MVDr. Aleš Tomek, Dipl. ECVN
Referenční klinika Jaggy Brno

 

Literatura:
1. Kranenburg H. C., Hazewinkel H. A., Meij B. P. Spinal hyperostosis in humans and companion animals. Vet Q 2013; 33 (1): 30−42.
2. Kranenburg H. C., Hazewinkel H. A., Meij B. P. Naturally occuring spinal hyperostosis in dogs as a model for human spinal disorders. ILAR J 2014; 55 (1): 150−163.
3. Kranenburg H. C., Voorhout G., Grinwis G. C. et al. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) and spondylosis deformans in purebred dogs: a retrospective radiographic study. Vet J 2011; 190 (2): 84−90.
4. Ortega M., Gonçalves R., Haley A. et al. Spondylosis deformans and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (dish) resulting in adjacent segment disease. Vet Radiol Ultrasound 2012; 53 (2): 128−134.
5. Levine G. J., Levine J. M., Walker M. A. et al. Evaluation of the association between spondylosis deformans and clinical signs of intervertebral disk disease in dogs: 172 cases (1999−2000). J Am Vet Med Assoc 2006; 228 (1): 96−100.
6. Togni A., Kranenburg H. J., Morgan J. P., Steffen F. Radiographic and MRI characteristics of lumbar disseminated idiopathic spinal hyperostosis and spondylosis deformans in dogs. J Small Anim Pract 2014; 55 (7): 343−349.