Poškození ledvin u psů postižených úpalem – diagnostický a prognostický význam renálních parametrů

Úvod

Prospektivní studie provedená na 30 psech s přirozeně vzniklým úpalem popisuje význam využití rutinních i nových metod při diagnostice akutního poškození ledvin spojeného s úpalem.

Akutní renální poškození (AKI – acute kidney injury) je náhlý, často reverzibilní pokles renálních funkcí, který může vyústit až v selhání ledvin. V patogenezi AKI vzniklého následkem úpalu se uplatňuje hypoperfuze ledvin v důsledku dehydratace a hypovolemie, přímé tepelné poškození ledvin, rhabdomyolýzou vyvolaná myoglobinurie a syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS).

Přestože AKI může být mírné a při využití rutinních parametrů zůstává zejména v okamžiku příjmu pacienta nediagnostikované, může progredovat do selhání ledvin. Mezi metody, které mohou pomoci diagnostikovat již mírnější poškození glomerulů a/nebo tubulů, patří stanovení glomerulární filtrace (GFR), frakční exkrece sodíku (FE_Na), poměru protein/kreatinin v moči (UPC − urine protein to creatinine ratio) a analýza markerů v moči: lipokalinu asociovaného s neutrofilní gelatinázou (UNGAL – urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin), C-reaktivního proteinu v moči (UCRP – urine C-reactive protein) a proteinu vázajícího retinol v moči (URBP – urine retinol-binding protein).

Metodika a průběh studie

Do studie bylo zařazeno 30 psů s přirozeně vzniklým úpalem, kteří netrpěli jiným onemocněním. Kontrolní skupinu reprezentovalo 13 zdravých psů.

Přítomnost a závažnost AKI byla stanovena na základě kritérií IRIS (International Renal Interest Society). Rutinní parametry (koncentrace urey, kreatininu a elektrolytů v séru) byly stanoveny v okamžiku příjmu pacienta, po 4 hodinách a dále každých 12 hodin do propuštění nebo úhynu. GFR a FE_Na byly měřeny 4 hodiny po příjmu, poté co byl pacient stabilizován infuzní terapií a byla korigována prerenální azotémie. Poškození ledvin bylo dále charakterizováno stanovením UPC a poměrů UNGAL/kreatinin, UCRP/kreatinin a URBP/kreatinin.

Výsledky

Celkem přežilo 17 (57 %) a uhynulo 13 (43 %) psů. Medián koncentrace kreatininu v séru činil při příjmu 149,4 µmol/l (rozmezí 44,2–415,5 µmol/l; referenční rozmezí pro studii 53–121 µmol/l) a nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi pacienty přeživšími a uhynulými (p = 0,14). Dle kritérií IRIS se AKI objevilo u 63 % pacientů (19/30). Rovněž rozdíl mezi výskytem AKI u pacientů přeživších a uhynulých nebyl statisticky významný (47 vs. 77 %; p = 0,14).

GFR byla výrazně snížená (medián 0,6 ml/min/kg, rozmezí 0,0–3,1 ml/min/kg), u 88 % psů byla < 2 ml/min/kg, což je hranice normální funkce ledvin. GFR byla signifikantně vyšší u pacientů, kteří přežili (medián 0,83 ml/min/kg), ve srovnání s těmi, kteří následně uhynuli (0,28 ml/min/kg; p = 0,005).

Medián FE_Na činil 0,08 (rozmezí 0,01–0,41); hodnoty byly významně vyšší u psů s AKI a byly přesným prediktorem AKI. Medián UPC činil 4,8 (rozsah 0,4–46,0; referenční hodnota < 0,2) a byl signifikantně vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou (0,06; p < 0,001). Medián UCRP, URBP a UNGAL byl významně vyšší u všech psů s úpalem (p < 0,001) – průměrně 232×, 133× a 1213× oproti zdravým psům z kontrolní skupiny.

Závěr

Úpal je u psů vždy doprovázen poškozením ledvin, které však může být subklinické a jeho diagnostika při použití rutinních sérových parametrů obtížná. Časná diagnostika renálního poškození a včasné zahájení terapie mohou předejít rozvinutí potenciálně fatálního selhání ledvin. Funkční testy, jako jsou hodnocení GFR, FE_Na a UPC, jež lze poměrně jednoduše provést, jsou užitečné při hodnocení tubulární a glomerulární integrity a funkce a mohou odhalit i poškození, které se (zatím) nemanifestovalo zvýšením sérového kreatininu. Při úpalu je narušena jak glomerulární, tak tubulární funkce ledvin.

(tom)

Zdroj: Segev G., Daminet S., Meyer E. et al. Characterization of kidney damage using several renal biomarkers in dogs with naturally occurring heatstroke. Vet J 2015; 206 (2): 231–235, doi: 10.1016/j.tvjl.2015.07.004.