Odborné pokyny AAHA/AAFP k infuzní terapii psů a koček

Úvod

Infuzní léčba musí být individuálně přizpůsobena pacientovi a musí být neustále vyhodnocována a upravována podle aktuálního stavu. Mohou nastat 3 typy poruch rovnováhy tekutin:

1. změny objemu (např. dehydratace, krevní ztráty)
2. změny složení (např. hyperkalémie)
3. změny distribuce (např. pleurální efuze)

Infuzní roztok volíme podle toho, jaký objem, jakou rychlostí a v jakém složení pacient potřebuje, a též podle místa, kde jsou tekutiny potřeba (intersticiální či intravaskulární prostor). Je nutno zohlednit, zda se jedná o akutní nebo chronické onemocnění, o jakou jde patologii (např. změny acidobazické rovnováhy nebo onkotického tlaku, abnormality elektrolytů) a případnou přítomnost komorbidit.

Nejprve je nutno posoudit hydrataci organismu, perfuzi tkání a ztráty tekutin, poté určit vhodnou cestu podání tekutin. Podkožně podávané roztoky mají zabránit ztrátám tekutin. Pro jejich náhradu jsou však použitelné pouze v případě velmi mírné dehydratace. Americké odborné pokyny doporučují používat pouze izotonické krystaloidy, nepoužívat glukózu ani hypo- či hypertonické roztoky. Intravenózní nebo intraoseální přístup má být zvolen u pacientů, kteří normálně nepřijímají tekutiny či potravu, u pacientů v anestezii a u těch, kteří potřebují podat tekutiny rychle nebo ve velkém objemu. Centrální venózní přístup je nutný například u kritických stavů, pro podání hypertonických roztoků nebo pro monitorování centrálního venózního tlaku.

Ohřáté tekutiny jsou podle amerických guidelines užitečné v případě resuscitace velkým objemem, ale v případě pomalých infuzí nestačí ztráty tepla pokrýt.

Infuzní terapie udržovací a korekční

Udržovací dávka představuje množství tekutin potřebné k zachování normální vodní rovnováhy u pacienta. Je indikovaná u pacientů, kteří nepijí či nepřijímají potravu, ale nedochází u nich k úbytku objemu, hypotenzi nebo přetrvávajícím ztrátám tekutin. Doporučené udržovací dávky shrnuje tab. 1.

Tab. 1  Doporučené udržovací dávky tekutin

	Pes	Kočka
Vzorec	132 × hmotnost (kg)0,75 na 24 hod	80 × hmotnost (kg)0,75 na 24 hod
Přibližný odhad	2–6 ml/kg/hod	2–3 ml/kg/hod

Korekční roztoky (např. Ringer-laktát) nahrazují ztracené tekutiny a elektrolyty. Jejich použití pro krátkodobou udržovací terapii obvykle nenaruší rovnováhu elektrolytů, ale může se tak stát u pacientů s onemocněním ledvin nebo při dlouhodobém podávání korekčních roztoků namísto udržovacích.

Infuzní terapie v průběhu anestezie

Perianestetická infuzní terapie u zdravých zvířat pokryje normální ztráty tekutin, podpoří funkci kardiovaskulárního systému a udrží objem tělních tekutin během anestezie. Též brání možným negativním účinkům anestetik, např. hypotenzi a vazodilataci. Dále předchází tvorbě sraženiny v kanyle. Autoři doporučují začít dávkou 5 ml/kg/hod u psů a 3 ml/kg/hod u koček a nepřekročit 10 ml/kg/hod. 

Hypotenze během anestezie

Vyskytuje se často, dokonce i u zdravých pacientů. Příčinou může být přílišná hloubka anestezie. Při korekci hypotenze guidelines doporučují postupovat opatrně, jelikož nadbytek tekutin může komplikace spíše zhoršit, než jim předejít.

Je-li na pozadí hypotenze periferní vazodilatace, je doporučován následující postup:

• Snížit hloubku anestezie.
• Podat i.v. bolus izotonického krystaloidu (např. Ringer-laktát) v dávce 3–10 ml/kg. V případě potřeby jednou zopakovat.
• Je-li odpověď nedostatečná, zvážit podání hydroxyethylškrobu. Pomalu aplikovat 5–10 ml/kg u psů a 1–5 ml/kg u koček, titrovat do účinku, aby bylo minimalizováno riziko přetížení cév (krevní tlak měřit každých 3–5 minut).
• Není-li odpověď adekvátní a pacient není hypovolemický, budou pravděpodobně potřeba jiné metody (např. vazopresory, vybalancování anestezie).
• Ke korekci hypovolémie nepoužívat hypotonické roztoky ani jako bolusy. Mohou vést k hyponatrémii a intoxikaci vodou.

Infuzní terapie u nemocného pacienta

Změny objemu tekutin

Dehydratace

Dehydratace je ztráta tekutin v celém těle. Odhad procenta dehydratace (viz tab. 2) slouží k prvotnímu zhodnocení potřeby tekutin. Všichni pacienti nemusejí projevovat všechny příznaky.

Tab. 2  Odhad procenta dehydratace

Dehydratace	Klinický nález
Mírná (cca 5 %)	minimální ztráta turgoru kůže, mírně suché sliznice, normální oči
Střední (cca 8 %)	středně výrazná ztráta turgoru kůže, suché sliznice, rychlý slabý pulz, enoftalmus
Závažná (> 10 %)	výrazná ztráta turgoru kůže, výrazný enoftalmus, tachykardie, extrémně suché sliznice, slabý/nitkovitý pulz, hypotenze, porucha vědomí

Výpočet deficitu tekutin: tělesná hmotnost (kg) × % dehydratace (číslem) = objem (l) ke korekci

Hypovolémie

Hypovolémie je snížený objem tekutin ve vaskulárním prostoru, ať už se ztrátou v celém těle či bez ní. Hypovolémii z důvodu sníženého onkotického tlaku předpokládáme u pacientů, kteří mají koncentraci celkové bílkoviny < 35 g/l nebo albuminu < 15 g/l. Mezi další příčiny patří těžká dehydratace, ztráty tekutin (GI ztráty, polyurie, krvácení) a vazodilatace. K léčbě lze použít krystaloidy, koloidy nebo obojí. Roztokem volby na počátku terapie jsou izotonické krystaloidy.

Jak podávat krystaloidy:

• Standardní šoková dávka krystaloidů je v podstatě jeden kompletní objem krve.
• U psů je doporučená dávka 80–90 ml/kg i.v., u koček 50–55 ml/kg i.v.
• Začínáme rychlým podáním 25 % vypočítané dávky a po každém navýšení o 25 % vyhodnotíme potřebu dalšího podání.
• Pokud podání 50 % vypočítaného množství dostatečně nezlepšilo stav pacienta, je doporučeno zvážit výměnu za koloid nebo jeho přidání.
• Jakmile je šok stabilizován, je doporučeno nahradit počáteční vypočítaný deficit objemu během 6−8 hodin, v závislosti na funkčním stavu ledvin a srdce.

Kdy podávat koloidy:

• Pokud je obtížné podat pacientovi dostatečný objem tekutin dostatečně rychle.
• Když potřebujeme co nejvíce zlepšit kardiovaskulární stav, a přitom použít co nejmenšího množství tekutin (např. velký pacient, urgentní chirurgický zákrok, velké ztráty tekutin).
• Pokud krystaloidy dostatečně neobnoví objem krve.
• Pokud potřebujeme zvýšit perfuzi tkání a zásobení kyslíkem.
• Pokud se vyvine edém ještě předtím, než obnovíme adekvátní objem krve.
• Pokud předpokládáme snížený onkotický tlak nebo je-li koncentrace celkové bílkoviny < 35 g/l či albuminu < 15 g/l.
• Pokud potřebujeme dlouhodobější účinek (koloidy mohou prodloužit účinek hypertonického NaCl).

Obvyklá dávka hydroxyethylškrobu pro psa je až 20 ml/kg/24 hod, rozděleno do 5ml bolusů. Dávka pro kočku je 10–20 ml/kg/24 hod (obvykle 10 ml/kg v 2,5−3ml bolusech). Množství koloidu má být titrováno do účinku.

Simultánní podání krystaloidu a koloidu:

• Používáme, pokud je nutno zvýšit jak intravaskulární objem (pomocí koloidů), tak doplnit deficit v intersticiu (pomocí krystaloidů).
• Je doporučeno podávat koloidy v dávce 5–10 ml/kg u psa a 1–5 ml/kg u kočky. Krystaloidy podáváme v dávce 40–45 ml/kg u psa a 25–27 ml/kg u kočky, což odpovídá zhruba polovině šokové dávky.
• Titrujeme do účinku a kontinuálně vyhodnocujeme klinické parametry, abychom mohli přizpůsobit rychlost a typ podávaných tekutin.

Použití hypertonického NaCl:

• Cílem je dosáhnout co nejlepších kardiovaskulárních účinků za použití co nejmenšího objemu tekutin (obvykle u velkých pacientů nebo v případě enormních ztrát tekutin).
• Volí se pro přemístění tekutin z intersticia do intravaskulárního prostoru (např. počáteční management krvácení).
• U hemoragického hypovolemického šoku jako rychle působící nízkoobjemová resuscitace (šokové dávky hypertonického NaCl činí 4–5 ml/kg u psů a 2–4 ml/kg u koček). Přímý účinek hypertonické soli ve vaskulárním prostoru trvá 30–60 minut, poté osmotické síly vyrovnají intra- a extravaskulární prostor. Jakmile je pacient stabilizovaný, je doporučeno podávat krystaloidy, aby byla doplněna ztráta intersticiální tekutiny.
• Lze použít souběžně se syntetickými koloidy, které potencují účinky hypertonického NaCl.
• Nemá být používán v případě hypernatrémie nebo závažné dehydratace.

Léčba hypovolémie z důvodu ztráty krve

Pokud není nutné použít náhradu krve, bude pro pacienta s nízkým vaskulárním objemem lepší použít koloidy než krystaloidy. Po ztrátě 15 ml/kg krve dokonce ani 75 ml/kg krystaloidu nenavrátí objem krve na úroveň před krvácením, jelikož krystaloidy jsou ve velké míře redistribuovány.

Změny složení tekutin

Hyperkalémie

Předpokládáme ji při obstrukci močových cest, uroabdomenu, akutním poranění ledvin, diabetické ketoacidóze nebo při změnách na EKG. Při předpokladu nebo přítomnosti život ohrožující hyperkalémie (K > 6 mmol/l) má být okamžitě zahájena infuzní terapie společně s léčbou medikamentózní.

Použití roztoku s obsahem draslíku u koček s uretrální obstrukcí nezvýší hladinu draslíku v krvi, jelikož infuzní roztoky obsahují nižší koncentrace, než jaké nacházíme v séru těchto pacientů. Hemodiluce v důsledku infuzní terapie naopak vede k poklesu kalémie.

Hypokalémie

Po přidání KCl do infuzního roztoku má být obsah vaku promíchán, jinak může dojít k často fatálnímu předávkování draslíkem. Je-li nutný draslík v pohotovostních situacích, je doporučeno podávat ho druhou i.v. kanylou. Vysoké dávky K mohou vést k zástavě srdce, proto nemá být překračována rychlost 0,5 mmol/kg/hod. Pokud se společně s hypokalémií vyskytuje i hypofosfatémie (např. u diabetické ketoacidózy), guidelines doporučují použít dihydrogenfosforečnan draselný (KH₂PO₄) namísto KCl.

Hypernatrémie

K zabránění dalších ztrát vody a objemu je doporučeno použít roztok, který má koncentraci sodíku podobnou jako krevní sérum (např. 0,9% NaCl). Po doplnění objemu je vhodné nahradit deficit volné vody hypotonickým roztokem (např. 5% glukóza ve vodě). U anorektických pacientů má být navíc použit i udržovací izotonický balancovaný roztok elektrolytů. Příčina a délka trvání klinické hypernatrémie určí, jakou rychlostí může být hladina sodíku snižována, aniž by se vyvinul edém mozku. Změny hladiny sodíku nesmějí být rychlejší než 1 mmol/hod u akutních případů a 0,5 mmol/hod u chronických případů.

Množství volné vody (ve formě 5% glukózy ve vodě), kterou lze podat během vypočítaného časového rámce, se určí podle vzorce:  
objem (l) potřebné volné vody (5% glukózy ve vodě)  = ([současná koncentrace Na/normální koncentrace Na] – 1) × (0,6 × tělesná hmotnost [kg])

Hyponatrémie

Nejčastěji se s ní setkáváme u diabetické ketoacidózy (DKA) a u intoxikace vodou. Změny hladiny sodíku v krvi je třeba provádět pomalu. Doporučeno je použít infuzní roztok, který má podobný obsah Na jako měřená plazma.

Pacienti s DKA mohou trpět pseudohyponatrémií z důvodu osmotického přesunu vody za glukózou do intravaskulárního prostoru. Existuje přímá úměra: čím vyšší hladina glukózy v séru, tím nižší hladina sodíku. Na každý vzestup koncentrace glukózy v séru o 5,5 mmol/l nad 6,6 mmol/l poklesne sodík o 1,6 mmol/l.

Hypoproteinémie/hypoalbuminémie

Při léčbě hypoalbuminémie je zásadní nutriční podpora. Podání plazmy nebývá účinné, jelikož obsahuje relativně málo albuminu vzhledem k podávanému objemu. Prospěšné je podání koloidů, které zvýší onkotický tlak. Lze použít až 20 ml/kg/den hydroxyethylškrobu u psů a 10–20 ml/kg/den u koček.

Hyperglykémie

Léčba je zaměřena na korekci dehydratace a abnormalit elektrolytů. Výběr roztoku není až tak zásadní jako náprava hydratace pacienta.

Hypoglykémie

Počáteční léčba hypoglykémie se − spíše než od laboratorních hodnot − odvíjí od závažnosti klinických příznaků. Mezi terapeutické možnosti patří perorální roztoky glukózy, intravenózní roztoky glukózy nebo krmivo (není-li kontraindikované).

Změny ve více parametrech

Mnoho pacientů má změny ve více biochemických parametrech, což komplikuje výběr vhodného infuzního roztoku. Velké většině pacientů však prospěje počáteční empirická terapie a poté, co budou známy laboratorní výsledky, může být léčba přizpůsobena na míru.

Změny distribuce tekutin

Změny v distribuci zahrnují edém (pulmonální, periferní, intersticiální) a efuzi (pleurální, abdominální, skrz kůži popáleného pacienta). Dvě hlavní příčiny edému a efuze představují ztráta intravaskulárního onkotického tlaku a ztráta integrity cév.

V případě plicního edému či objemového přetížení pokyny doporučují zastavit podávání tekutin, zvážit použití diuretik, zaměřit se na kardiovaskulární onemocnění, je-li přítomné, a poskytnout umělou ventilaci s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP; je-li indikováno).  

V případě pleurální či abdominální efuze má být zastaveno podávání tekutin, zváženo použití diuretik, je potřeba zaměřit se na příčinu efuze, a je-li omezeno dýchání, provést abdomino- či thorakocentézu.

Závěr

Volba vhodné infuzní terapie závisí na mnoha faktorech a liší se jak mezi jednotlivými pacienty, tak u konkrétního pacienta během léčby v závislosti na jeho potřebách. Infuzní léčba slouží k udržení rovnováhy tekutin u zdravého pacienta, například během anestezie, ale i ke korekci ztracených tekutin a nerovnováhy elektrolytů u pacienta nemocného. Účelem těchto odborných pokynů je pomoci praktickému lékaři určit cíl léčby, vybrat vhodný roztok a rychlost jeho aplikace a zhodnotit reakci pacienta na léčbu.

(kriz)

Zdroj: 2013 AAHA/AAFP Fluid therapy guidelines for dogs and cats. Dostupné na: www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/fluid-therapy/fluidtherapy_guidlines_toolkit.pdf