Význam nutričního managementu v metafylaxi kalciumoxalátové litiázy

Úvod

U psích pacientů s kalciumoxalátovou urolitiázou jsou běžně zaznamenány recidivující epizody téže diagnózy (většinou stejného či podobného minerálního složení). CaOx vyžadují při primární epizodě precizní mechanické odstranění. Pomocí nutriční podpory pak lze snížit riziko jejich recidivy. Výskyt recidiv je výrazně vyšší u psů, kteří nedodržují dietní opatření nebo je dodržují jen částečně. 

Rizikové faktory vzniku CaOx urolitů

Přesný mechanismus vzniku CaOx urolitů není znám, ale pravděpodobně se jedná o kombinaci genetických, dietních a environmentálních faktorů. 

Jako předpoklad pro vznik CaOx urolitů je brána hyperkalciurie nebo hyperoxalurie:

• Hyperkalciurie: Mezi možné příčiny hyperkalciurie patří defektní tubulární zpětná resorpce vápníku, nadměrná demineralizace kostí, některé léky (glukokortikoidy, furosemid), hyperadrenokorticismus, metabolická acidóza aj.
• Hyperoxalurie: Vzniká v důsledku zvýšeného příjmu potravy bohaté na oxaláty nebo úbytku bakterií rozkládajících oxaláty (Oxalobacter formigenes) v tlustém střevě, případně primární hyperoxalurie. Nicméně většina psů, u kterých se tvoří CaOx urolity, má v moči podobné koncentrace vápníku a oxalátů jako zdraví psi, což naznačuje, že existují i další rizikové faktory pro vznik CaOx.

Zvýšený výskyt CaOx urolitů bývá hlášen v následujících případech:

• Zvířata vyššího věku (starší psi − samci, častěji kastráti).
• Toy a malá plemena (malý knírač, bišonek, maltézáček...).
• Zvířata s nadváhou (pravděpodobně kvůli překrmování stravou bohatou na bílkoviny a minerální látky).
• Zvířata krmená lidskou stravou.

Možnosti terapie CaOx urolitů

Již vzniklé CaOx urolity nelze rozpouštět medikamentózně-dietetickými postupy a vyžadují mechanické odstranění (cystotomií, urohydropulzí nebo laserovou litotrypsí).

Nutriční management jako základ dlouhodobé metafylaxe

CaOx urolity se do 2−3 let opakují přibližně u 50 % psů. Růst krystalů a případně jejich počáteční tvorba jsou přinejmenším částečně odrazem přesycení moči. Kontrola rizikových faktorů podporujících přesycení moči CaOx (jako jsou hyperkalciurie, hyperoxalurie a vysoce koncentrovaná moč) by tedy měla pomoci minimalizovat recidivu urolitů. Zásadní součástí léčby je zvýšení příjmu vody a dietoterapie. Měla by být podávána výhradně strava určená k minimalizaci recidivy kalciumoxalátových urolitů. 

Nespecifická metafylaxe

Zvýšený příjem vody

Zvýšený příjem vody (> 50 ml/kg/den) je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem, který pomáhá zabránit opakovanému výskytu. Kromě samotné napájecí vody, která by měla být vždy čerstvá, předkládaná na různých místech, v různých typech/materiálech misek či v podobě fontánek u koček (u nich je zvlášť náročné zjistit preference příjmu vody), nesmíme opomenout zvýšit příjem vody pomocí předkládaného krmiva.

Všude, kde je to možné, by se měla doporučovat strava s vysokým obsahem vlhkosti (např. konzervovaná) obsahující více než 75 % vody, aby se maximalizoval objem moči, snížila její koncentrace a zvýšila frekvence močení (pro majitele to znamená i umožnit časté močení, min. 1× za 6 hod.), což pomáhá odstraňovat krystaly z močového měchýře. U pacientů odmítajících mokrou stravu by alternativní možností mohlo být přidání dostatečného množství vody do suchých granulí, aby se výrazně zvýšil příjem vody. Měla by být pravidelně (1× měsíčně) sledována specifická hmotnost moči, přičemž cílem by měla být hodnota ≤ 1,020 (≤ 1,030 u koček) a v sedimentu žádné krystaly.

Specifická metafylaxe

Optimální pH moči

V současné době je doporučované cílové pH moči 6,5−7. Hodnota pH moči > 7,5 může podporovat tvorbu kalciumfosfátových urolitů. Vzhledem k možnosti vzniku acidózou podporované hyperkalciurie by se mělo zabránit i přílišnému okyselování moči (pH < 6,5). Pokud přetrvává hodnota pH moči < 6,5 i přes výhradní podávání alkalizující diety, lze zvážit dodatečné perorální podávání citrátu draselného (150 mg/kg/den).

Citrát draselný

Citrát draselný chelatuje vápník, alkalizuje moč a potenciálně zvyšuje vylučování citrátu močí (citrát je inhibitorem precipitace CaOx).

Kontrolovaný příjem živočišných bílkovin

Příjem krmiva obsahujícího velké množství živočišných bílkovin (> 10 g/100 kcal) přispívá ke vzniku kalciumoxalátových urolitů tím, že podporuje vznik kyselé moči, zvyšuje vylučování vápníku močí a snižuje vylučování citrátu močí. Nižší množství bílkovin může podporovat diurézu a minimalizovat koncentraci vápníku a oxalátů v moči. Komerční diety určené k minimalizaci recidivy CaOx mají tendenci snižovat i koncentrace oxalátů a mírně, ale ne nadměrně omezovat vápník. Velmi nízké koncentrace vápníku se nedoporučují, protože mohou zvýšit absorpci oxalátů. 

Vyhýbání se doplňkům stravy s vitaminy C a D a vysokým obsahem vápníku a oxalátů

Doplňky s vitaminem C mohou zvyšovat vylučování oxalátů. Vyhýbat bychom se měli i podávání vybraného ovoce a zeleniny bohatého na vitamin C nebo oxaláty (jablka, meruňky, lesní plody včetně brusinek, ořechy včetně arašídového másla, špenát, rebarbora, červená řepa, ale i mrkev). Naopak mezi vhodné potraviny/pamlsky patří banán, hruška či meloun.

Vitamin D může zvýšit gastrointestinální absorpci vápníku, což zvyšuje koncentraci oxalátu a vápníku v moči. 

Mezi potraviny s vysokým obsahem vápníku pak patří např. mléko a sýry, ale i sardinky.

Laktobacily

Bylo prokázáno, že laktobacily rozkládají oxalát in vitro. Užitečnost těchto doplňků v prevenci vzniku CaOx kamenů však dosud nebyla vyhodnocena in vivo.

Suplementace sodíku

Neexistuje shoda v tom, zda by se sodík měl doplňovat. Jeho suplementace může pomoci zvýšit příjem vody, a tím „zředit“ vápník a oxaláty v moči; tyto účinky však mohou být krátkodobé. Sodík snižuje resorpci vápníku z moči ledvinami, což vede k jeho zvýšenému vylučování. V krátkodobých krmných studiích se zdá, že zvýšení obsahu NaCl v potravě snižuje hodnoty relativní supersaturace (RSS) u psů i koček. K potvrzení vztahu mezi RSS a výskytem a recidivou kamenů je však třeba provést i dlouhodobé studie. Pokud je to možné, suchá krmiva s vysokým obsahem sodíku (> 375 mg/100 kcal) by neměla být doporučována jako náhrada za krmiva s vysokým obsahem vlhkosti.

Koncept relativní supersaturace (RSS systém)

U některých krmiv pro domácí zvířata se provádí stanovení relativní supersaturace (např. u diety Canine Urinary SO Moderate Calorie). V současné době je tento systém k dispozici pro struvit a šťavelan vápenatý. 

Hodnoty relativní supersaturace krmiva pro domácí zvířata předpovídají nasycení moči, které působí na spontánní krystalizaci oxalátu. Diety, jež mají pomáhat snížit riziko tvorby kalciumoxalátových urolitů, tak mají RSS < 14 u psů (< 12 u koček), metastabilní 10−14 u psů (10−12 u koček) a ideálně < 10 (tj. hyposaturace).

Farmakoterapie

U pacientů s recidivou urolitů může být i přes vhodnou dietu nutná medikamentózní léčba. Lékem volby bývá hydrochlorothiazid (2 mg/kg p.o. à 12 hod.) patřící do skupiny thiazidových diuretik.

Další sledování

Po 3 úspěšných kontrolách s měsíčním intervalem (pH moči, hustota moči, bez přítomnosti krystalů v sedimentu) lze přejít na 2měsíční kontroly a kontrolní zobrazovací vyšetření močového měchýře a ledvin 1× za půl roku.

(kata)

Zdroje:
1. Lulich J. P., Berent A. C., Adams L. G. et al. ACVIM Small Animal Consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats. J Vet Intern Med 2016; 30 (5): 1564−1574, doi: 10.1111/jvim.14559.
2. Groves E. Nutritional management of canine struvite and calcium oxalate uroliths. Improve Veterinary Practice, 2022 Nov 4. Dostupné na: www.veterinary-practice.com/article/nutritional-management-canine-uroliths
3. Foster J. D. Managing urolithiasis in dogs. Today's Veterinary practice, 2021 Feb 24. Dostupné na: https://todaysveterinarypractice.com/urology-renal-medicine/managing-urolithiasis-in-dogs
4. Kopecny L., Palm C. A., Segev G., Westropp J. L. Urolithiasis in dogs: evaluation of trends in urolith composition and risk factors (2006−2018). J Vet Intern Med 2021; 35 (3): 1406−1415, doi: 10.1111/jvim.16114. 
5. Grauer G. F. Calcium oxalate urolithiasis. Clinician's Brief, 2014 Oct. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/calcium-oxalate-urolithiasis
6. Evason M., Remillard R., Bartges J. Understanding urinary relative supersaturation. Clinician's Brief, 2016 Apr. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/understanding-urinary-relative-supersaturation
7. Queau Y., Bijsmans E. S., Feugier A., Biourge V. C. Increasing dietary sodium chloride promotes urine dilution and decreases struvite and calcium oxalate relative supersaturation in healthy dogs and cats. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2020; 104 (5): 1524−1530, doi: 10.1111/jpn.13329.
8. Kučera J. Následný vývoj zdravotního stavu psích CaOx-urolitiatiků. Veterinářství 2013, 2: 110−113.
9. Kučera J. a kol. Nefrologie a urologie psa a kočky (2. vyd.). Noviko, Brno, 2007.