Přístup k řešení urolitů se mění, tradiční chirurgická terapie je nahrazována méně invazivními alternativami

Současný přístup k urolitům v kostce

• Urolity spojené s klinickými příznaky nebo ty, které by mohly způsobit obstrukci, by měly být odstraněny minimálně invazivními postupy.
• Neklinické urocystolity, jež pravděpodobně nezpůsobí obstrukci močových cest, není nutné odstraňovat.
• Uretrolity by měly být řešeny intrakorporální litotrypsí a vytažením urologickým košíkem.
• Chirurgický výkon na močové trubici za účelem terapie močových kamenů se nedoporučuje.
• Léčbu vyžadují pouze problematické nefrolity.
• Struvitové nefrolity by měly být odborně rozpuštěny.
• Rozpouštění je třeba zvážit i u urátových a cystinových urolitů před jejich odstraněním.
• Hydronefróza a hydroureter proximálně od obstrukční léze jsou dostatečné pro diagnostiku obstrukce močovodu.
• Ureterální obstrukce vyžadují okamžitou péči.
• Obstrukční ureterolity u koček by měly být řešeny subkutánním ureterálním bypassem či ureterálním stentem, u psů ureterálním stentem.
• Rutinně provádět kultivaci moči u psů s ureterální obstrukcí a zvážit antimikrobiální léčbu.
• Předcházet vzniku sterilních struvitových urolitů podáváním terapeutických diet s nízkým obsahem hořčíku a fosforu, které okyselují moč.
• Primární prevencí infekčních urolitů je eliminace infekcí močového traktu.
• Pro minimalizaci recidivy kalciumoxalátových urolitů snížit koncentraci moči, zabránit okyselování moči a vyhnout se dietám s nadměrným obsahem bílkovin.
• Podávání suchých krmiv s vysokým obsahem sodíku by nemělo být doporučováno jako náhrada krmiv s vysokým obsahem vlhkosti.
• Zvážit použití citrátu draselného nebo jiných alkalizujících citrátových solí u psů a koček s trvale kyselou močí.
• U často se opakujících kalciumoxalátových urolitů zvážit podání thiazidových diuretik.
• Pro minimalizaci recidivy urátových urolitů snížit koncentraci moči, podpořit alkalizaci moči a omezit příjem purinů.
• Zvážit inhibitory xanthinoxidázy u psů homozygotních pro hyperurikosurii, u nichž selhala terapeutická dietní intervence.
• Pro minimalizaci recidivy cystinových urolitů snížit koncentraci moči, omezit příjem živočišných bílkovin, omezit příjem sodíku, zvýšit pH moči a vykastrovat.
• U recidivujících cystinových urolitů přidat k dříve doporučeným preventivním strategiím 2-merkaptopropionylglycin, aby se dále snížila koncentrace cystinu a zvýšila jeho rozpustnost.

Pozorné sledování minimalizuje zbytečné intervence, zejména u urolitů, které se velmi často opakují (kalciumoxalát, cystin, urát). Je nezbytné poučit klienty o klinických příznacích obstrukce močových cest, aby v takovém případě včas vyhledali odbornou pomoc.

   

Metafylaxe

K prevenci recidivy urolitů jsou zapotřebí důsledné terapeutické strategie. Nejúčinnější jsou ty, které odstraňují základní příčinu nebo u neznámé příčiny minimalizují patofyziologické rizikové faktory.

U některých typů urolitů hraje nutriční prevence primární roli (např. sterilní struvitové urolity), u jiných jen vedlejší (např. infekcí indukované struvity). U všech typů urolitů (s výjimkou infekcí způsobeného struvitu) je podávání stravy s vysokým obsahem vlhkosti jedním ze základních pilířů prevence.

Podpora ředění moči je zvlášť náročná u koček

Cílem je u koček dosáhnout stálé specifické hmotnosti moči ≤ 1,030. Kočky mají pozoruhodnou schopnost koncentrovat moč, existuje však několik možností, jak u nich podpořit příjem vody a následné ředění moči.

  

1. Stimulace příjmu vody

• Neustále čerstvá čistá voda.
• Více vodních stanic (různé materiály a tvary napájecích misek).
• Tekoucí voda (fontány apod.).
• Ochucení vody: úspěch může mít ochucení vody maximálně 15 ml tekutiny (voda z konzervy s tuňákem, kuřecí vývar) na 500 ml misky. 

   

2. Vlhká krmiva

• Vlhkost > 70 % (ideálně 85 %, k dosažení požadovaného cíle lze i do vlhkých krmiv přidat další vodu).

  

Přidání vody do krmiva

• Postupné zavádění pro podporu přijetí.
• Pokud kočkám přímé přidání vody nechutná, je možné vytvořit kaši.
• Typické množství: 2 šálky vody na šálek suchého krmiva (upravit podle cílů).

   

Příklad výpočtu množství vody, které je třeba přidat do krmiva pro dosažení požadované vlhkosti:

• Cílový obsah vlhkosti  85 % = 85 gramů vody na 100 gramů krmiva.
• Dle vzorce, kde x udává ml (nebo gramy) vody přidané na 100 g krmiva: 85 % celkové vlhkosti = [(% vlhkosti krmiva + x)/(100 g + x)] × 100

     

Příklad se suchým krmivem (10 % vlhkosti):

85 % = [(10 % + x)/(100 g + x)] × 100

85/100 = [(10 + x)/(100 + x)]

0,85 (100 + x) = 10 + x

85 + 0,85x = 10 + x

75 = 0,15x

500 = x

=> Na 100 g suchého krmiva je třeba 500 ml (přibližně 2 šálky) vody.

  

Příklad s mokrým krmivem (70 % vlhkosti):

85 % = [(70 % + x)/(100 g + x)] × 100

85/100 = [(70 + x)/(100 + x)]

0,85 (100 + x) = 70 + x

85 + 0,85x = 70 + x

15 = 0,15x

100 = x

=> Na 100 g vlhkého krmiva je třeba 100 ml vody.

  

3. Používání krmiva obohaceného o sůl

• Pokud kočka/majitelé neakceptují mokrou stravu.
• Nepoužívat, jestliže se u zvířete vyskytují onemocnění reagující negativně na sůl.

    

Závěr

V současné době je doporučeným přístupem k urolitům, které jsou spojené s klinickými příznaky nebo by mohly způsobit obstrukci, jejich odstranění minimálně invazivními postupy (vytažení urologickým košem, litotrypse, perkutánní cystolitotomie aj). Chirurgický výkon na močové trubici se nedoporučuje. Uretrotomie a uretrostomie jsou zákroky, které mohou vést k trvalým změnám v anatomii a funkci močové trubice (striktury, únik moči, recidivující infekce močové trubice, krvácení...).

Uretrolity by měly být reponovány (retrográdní urohydropulzí) do močového měchýře a odstraněny minimálně invazivními postupy, je-li to možné. Uretrostomii lze zvážit k minimalizaci budoucí obstrukce močové trubice jen u vysoce recidivujících jedinců. Nejprve je však nutné důsledné dodržování strategií prevence recidiv. Minimálně invazivní zákroky jsou spojené s kratší hospitalizací, menším počtem nežádoucích efektů, menším počtem reziduálních kamenů díky lepší vizualizaci a pravděpodobně i s menším počtem recidiv ve srovnání s chirurgickou cystotomií.

Neklinické urolity, které pravděpodobně nezpůsobí obstrukci močových cest, není nutné chirurgicky odstraňovat. Invazivní výkon zvažujeme až při výskytu klinických příznaků (hematurie, dysurie apod.). 

   

(kata)

Zdroje:
1. Lulich J. P., Berent A. C., Adams L. G. et al. ACVIM Small Animal Consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats. J Vet Intern Med 2016; 30 (5): 1564−1574, doi: 10.1111/jvim.14559.
2. Villaverde C. How I approach... Urolithiasis and specific gravity in cats. Royal Canin: Vet Focus, 2019. Dostupné na: https://vetfocus.royalcanin.com/en/scientific/how-i-approach-urolithiasis-and-specific-gravity-in-cats