Současnost a blízká budoucnost léčby glaukomu u psů

Etiopatogeneze a incidence glaukomu u psů

Glaukom u psů představuje skupinu onemocnění, která jsou obecně spojena se zvýšeným nitroočním tlakem (NOT), což vede ke vzniku charakteristické neuropatie n. opticus. Stejně jako u lidí je i u psů glaukom hlavní příčinou nevratné ztráty zraku a rozdělujeme ho na primární a sekundární. Sekundární glaukom je jednou z nejobávanějších komplikací po operaci katarakty u psů, s odhadovanou incidencí 5–19 % během 2 let po zákroku. U některých plemen (např. bostonský teriér, shih-tzu či labradorský retrívr) však může incidence glaukomu stoupnout až na 29–38 %, což naznačuje hereditární komponentu.

Léčebné možnosti

Současné lékařské a chirurgické možnosti se zaměřují na zpomalení ztráty zraku udržováním NOT na zdravé úrovni. Rozsah neškodného NOT však není znám a pravděpodobně se liší mezi jednotlivými jedinci a rasami v závislosti na faktorech, jakými jsou například biomechanické vlastnosti oka. Zatímco u lidí lze někdy progresivní ztrátě zraku na podkladě primárního glaukomu zabránit, u psů to většinou neplatí. Léčba často přestane během měsíců účinkovat a dojde znovu ke zvýšení NOT. Řada psů zcela oslepne a nezřídka pak musí být provedena enukleace bulbu pro bolestivě vysoký a nekontrolovatelný NOT. Vyvstává tedy naléhavá potřeba najít nové účinné a zároveň finančně dostupné terapeutické možnosti.

Farmakoterapie

Farmakoterapie hraje v léčbě důležitou roli, a to buď samostatně, nebo spolu s chirurgickou léčbou. Vysoký NOT zůstává jediným medikamentózně ovlivnitelným rizikovým faktorem glaukomu. Účinek antiglaukomatik je založen na snížení produkce komorové tekutiny (KT) nebo na zlepšení její drenáže. Bohužel vývoj nových léků snižujících NOT je pomalý a většina těchto léků je optimalizována k léčbě glaukomu u lidí, nikoliv u psů, přičemž terapeutická odpověď se může lišit dle formy psího glaukomu a výrazná může být rovněž interindividuální variabilita.

Nedodržování předepsané aplikace kapek se u lidí týká přibližně poloviny pacientů a je hlavním faktorem, který se podílí na progresi glaukomové neuropatie optiku. Dodržování léčby u psího glaukomu bylo dosud studováno velmi málo, nicméně také může být důvodem k obavám. K předejití tomuto problému u lidí vyvinulo několik farmaceutických firem implantáty dlouhodobě uvolňující léky do komorové tekutiny. Tyto implantáty s obsahem latanoprostu, bimatoprostu a travaprostu byly úspěšně testovány i u normálních psů a psů s glaukomem otevřeného úhlu, dosud však nebyly učiněny žádné plány na jejich zavedení do reálné veterinární praxe.

Farmakoterapie může také pomoci snížit riziko vzniku sekundárního glaukomu po fakoemulzifikaci čočky. V současné době se ve veterinární medicíně využívají zejména cholinergika (např. karbachol) a prostaglandinová analoga (např. latanoprost). Jejich schopnost pozitivně ovlivnit anatomické změny komorového úhlu, které vznikly v důsledku extrakce čočky, by však měla být ověřena dalšími randomizovanými klinickými studiemi.

Mezi léky s potenciálem pro tuto indikaci dále patří steroidní i nesteroidní antiflogistika, ať už ve formě topické (difluprednát, nepafenak) nebo nitroočních implantátů (fluocinolon acetonid intravitreální implantát).

Chirurgické techniky

Protože jsou nová antiglaukomatika vyvíjena velmi pomalým tempem (a navíc nemusejí být u psů oproti lidem účinná), jeví se v krátkodobém horizontu jako nejslibnější vylepšení chirurgických technik.

Nejčastěji používanými chirurgickými metodami řešení glaukomu jsou drenážní implantáty odvádějící přebytečnou KT, cyklodestrukce snižující produkci KT a kombinace zmíněných technik. Volba metody závisí na preferencích a zkušenostech operatéra, typu a stadiu glaukomu, plemeni a dalších faktorech. Úspěšnost drenážních implantátů z hlediska kontroly NOT a zachování zraku se dle recentních studií pohybuje mezi 40 a 90 % 1 rok po zákroku (v závislosti na zvolené technice). Komplikace, které mohou vyústit až ve ztrátu zraku, zahrnují nitrooční hypertenzi, produkci fibrinu v oční komoře, oční hypotonii a ftízu bulbu, vznik katarakty a ulceraci rohovky. Nejčastější příčinou selhání funkce implantátu je vznik jizvy v subkonjunktiválním prostoru. Produkci vaziva lze omezit antimitotickými látkami (mitomycin C, 5-fluorouracil), ovšem při maximální opatrnosti, jelikož mohou způsobit až nekrózu spojivky.

Cyklodestrukce pomocí diodové laserové transsklerální cyklofotokoagulace má ve srovnání s drenážními technikami nižší efektivitu (50−92 % kontrola NOT a 50−53 % zachování zraku 1 rok po zákroku). Komplikace ohrožující vizus zahrnují ulceraci rohovky, detachment sítnice, krvácení, elevaci NOT a hypotonii vedoucí k ftíze bulbu.

Doporučení pro blízkou budoucnost

Prezentovaná práce dále shrnuje diskusi a výzkumné strategie zaměřující se na vývoj účinnějších terapií glaukomu u psů. Doporučení zahrnují potřebu lépe porozumět mechanismům vzniku onemocnění, stanovit co nejčasněji diagnózu, optimalizovat léčbu snižující NOT a zavádět nové chirurgické techniky i nové strategie léčby, jakými jsou genová terapie nebo léčba kmenovými buňkami, neuroprotekce a neuroregenerace. K dosažení vytyčených cílů je však zapotřebí zvýšit objem prostředků na výzkum, který by se zaměřil specificky na psí glaukom.

(lis, tom)

Zdroj: Komáromy A. M., Bras D., Esson D. W. et al. The future of canine glaucoma therapy. Vet Ophthalmol 2019 May 20, doi: 10.1111/vop.12678 [Epub ahead of print].