Management methicilin-rezistentních stafylokových infekcí – stále aktuální výzva pro veterinární medicínu

Rezistence vůči methicilinu

Methicilin-rezistentní stafylokoky nesou na mobilním genetickém elementu (stafylokoková chromosomová kazeta SCCmec) gen mecA, který kóduje alterovaný protein vázající penicilin. Produkce tohoto proteinu s nízkou afinitou způsobuje rezistenci prakticky ke všem beta-laktamům, zahrnujícím následující ATB:

• karbapenemy (např. imipenem, meropenem)
• cefalosporiny (např. cefalexin, cefpodoxim, cefovecin)
• peniciliny (např. penicilin, amoxicilin)
• potencované peniciliny (např. amoxicilin s kyselinou klavulanovou)

Multiléková rezistence

I když methicilin-rezistentní stafylokoky nejsou nutně virulentnější než stafylokoky na methicilin citlivé, možnosti léčby jsou často zásadně limitovány multilékovou rezistencí (obzvláště u infekcí MRSP − methicilin-rezistentním Staphylococcus pseudintermedius).

Vzhledem k míře prevalence multilékové rezistence u methicilin-rezistentních stafylokoků se v případě, že léčba selhává, nedoporučuje empirická změna třídy antimikrobika (zejména na antimikrobika 1. volby – beta-laktamy). Léčba by měla být založena na kultivaci a stanovení citlivosti.

Rizikové faktory

Nedávná expozice antimikrobiku se jeví jako nejkritičtější rizikový faktor pro kolonizaci methicilin-rezistentními stafylokoky. Další rizikové faktory pro vznik infekce methicilin-rezistentním S. aureus zahrnují následující:

• kontakt s nemocným nebo hospitalizovaným člověkem
• intravenózní katetrizace
• opakovaná léčba antimikrobiky
• delší hospitalizace
• chirurgické implantáty

Je pravděpodobné, že alterace komenzální stafylokokové mikroflóry systémovou léčbou antimikrobiky, zejména beta-laktamy, usnadňuje následnou kolonizaci methicilin-rezistentními kmeny.

Kultivace a citlivost

Jelikož narůstá prevalence methicilin- a multilékově rezistentních stafylokoků, kultivace a stanovení citlivosti se stává důležitým nástrojem, dosud nedostatečně využívaným. Obzvlášť to platí při managementu pyodermií, infekcí močového aparátu, ran a pooperačních infekcí. Klinickými indikacemi pro provedení kultivace a stanovení citlivosti jsou:

• klinický nález lézí konzistentních s hlubokou pyodermií (furunkuly, noduly či drénující útvary)
• jakákoliv pooperační infekce, zejména spojená s ortopedickým zákrokem
• přítomnost nehojící se rány
• cytologický nález smíšené nebo nestafylokokové infekce (např. intracelulární tyčinky)
• anamnéza dřívější rezistentní stafylokokové infekce
• anamnéza aktuální antimikrobiální léčby
• nedostatečná odpověď na vhodnou empirickou antimikrobiální léčbu
• rekurentní a relabující infekce

Empirická léčba

Navzdory důležitosti kultivace a testování citlivosti v managementu stafylokokových infekcí zůstává běžnou praxí v případech prvních infekcí nebo doposud neléčených zvířat, především u pacientů s pyodermií, empirická antimikrobiální terapie.

Deriváty beta-laktamů, především cefalosporiny, jsou považovány za 1. volbu pro léčbu pyodermie, a to pro jejich baktericidní účinek, penetraci do tkání a nízkou incidenci nežádoucích účinků.

Empirická léčba fluorochinolony se nedoporučuje kvůli možnému selhání léčby v případě infekce methicilin-rezistentními kmeny, které často vykazují korezistenci s fluorochinolony.

Pro léčbu pyodermie se doporučuje topická léčba antimikrobiky nebo antiseptickými přípravky zejména v případech, kdy se jedná o první nebo mírnou, respektive lokalizovanou infekci.

Terapie rezistentních infekcí

Délka trvání léčby methicilin-rezistentních infekcí neznamená nutně prodlužování doporučeného trvání léčby pro methicilin-senzitivní infekce.

• Povrchové infekce – léčba 3–4 týdny a posléze ještě týden po odeznění klinických příznaků.
• Hluboké infekce by měly být léčeny minimálně 6–8 týdnů a posléze ještě 2 týdny po odeznění klinických příznaků.

Použití léčiv rezervovaných pro infekce methicillin-rezistentním S. aureus u lidí je i navzdory dobré citlivosti in vitro eticky problematické, tato léčiva by se ve veterinární medicíně neměla používat.

Jako efektivní se jeví topická léčba pyodermie asociovaná s methicilin-rezistentní infekcí. Možnosti topické terapie, a to jak samostatné, tak doplňkové, zahrnují následující:

• přípravky na bázi kyseliny chlorné a chlornanu sodného
• mupirocin (2%) mast
• šampony, kondicionéry, spreje a ubrousky obsahující chlorhexidin (2–4 %), benzoylperoxid nebo ethyllaktát
• ubrousky obsahující nisin, antimikrobní protein

Prevence infekce

Pro snížení rizika přenosu methicilin-rezistentních stafylokoků je potřeba dodržovat striktní hygienu, zejména tato opatření:

• bariérová opatření, např. používání jednorázových rukavic při práci s infikovanými pacienty
• krytí otevřených či drénovaných ran
• časté čištění misek, praní podložek, dezinfekce prostředí
• pravidelné mytí rukou, především po práci s infikovanými pacienty a mezi pacienty
• zabránit spaní mazlíčků v postelích majitele a opačně a zamezit olizování lidí zvířaty

Závěr

Methicilin-rezistentní a multirezistentní stafylokokové infekce se stávají ve veterinární praxi stále běžnějšími. V managementu stafylokokových infekcí, především pyodermie psů a pooperačních infekcí, jsou indikované kultivace a stanovení citlivosti. Empirická volba antimikrobika je náročná a časté je selhání léčby. Při léčbě infekcí a prevenci v případě omezených možností systémové léčby nebo nežádoucích účinků může být nápomocná topická antimikrobní terapie. Snížení rizika přenosu bakterií by mělo být podpořeno také dodržováním striktních hygienických pravidel. 

(zaru)

Zdroj: Cain C. L. Methicillin-resistant staphylococcal infections: recent developments. Today’s Veterinary Practice, 2013 Mar/Apr. Dostupné na: https://todaysveterinarypractice.com/methicillin-resistant-staphylococcal-infections-recent-developments