Pseudolymfom u psa vyvolaný podáváním fenobarbitalu – kazuistika

Fenobarbital a jeho možné nežádoucí účinky

Fenobarbital je běžně používané antiepileptikum, které má řadu známých nežádoucích účinků. Recentní systematický přehled bezpečnosti antiepileptik u psů uvádí, že více než 50 % jich po podání fenobarbitalu vykazuje nežádoucí reakce, většina z nich však po snížení dávky nebo úplném vysazení léku vymizí. Nejběžnější jsou nežádoucí účinky závislé na dávce (typ A): zvýšená aktivita alkalické fosfatázy (ALP) a alaninaminotransferázy (ALT), sedace, polydipsie/polyurie, ataxie, polyfagie a chronická hepatopatie. Nežádoucími účinky typu B (idiosynkratické, nezávislé na dávce), které jsou mnohem méně časté, jsou patologie krve, pankreatitida, nekrolytická dermatitida a dyskineze. Jelikož jsou tyto nežádoucí reakce vzácné, mohou zůstat po delší dobu nerozpoznány. Vzhledem k vysokým nákladům spojeným se špatnou diagnózou (a v krajním případě i možnosti eutanazie) a na druhé straně k potenciálně vratným změnám po vysazení léků je zaznamenávání nových nežádoucích reakcí velmi důležité.

Syndrom pseudolymfomu

Pseudolymfom je hypersenzitivní reakce na antiepileptika a jako první byl popsán u lidí po podání fenytoinu již v roce 1950. V nedávné době byl zaznamenán také u dalších antiepileptik majících aromatický charakter (fenobarbitalu, karbamazepinu a kyseliny valproové). Tento vzácný syndrom by mohl představovat podtyp lépe popsaného závažného syndromu přecitlivělosti na antiepileptika (AHS), někdy též nazývaného jako léková vyrážka s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS). Samotná patofyziologie pseudolymfomu však není zcela objasněna, nicméně se soudí, že toxické sloučeniny (oxidy arenů) vznikající z těchto antiepileptik vyvolávají sekundární imunitní odpověď organismu a zároveň přímo toxicky působí na buňky.

Klinické příznaky syndromu se objevují 3–5 týdnů po prvním podání fenobarbitalu a vymizí za 2–9 týdnů po jeho vysazení, nicméně již byly hlášeny i recidivy a úmrtí. V humánní medicíně jsou při těžkých příznacích podávány glukokortikoidy. Následující kazuistika jako první popisuje pseudolymfom po podávání fenobarbitalu u psa.

Popis případu

Kastrovaný 2,5letý kříženec ovčáka (36,7 kg) byl na kliniku přiveden pro 3denní progresivní ataxii, sníženou duševní aktivitu, pyrexii a letargii. Před 4 měsíci byla z důvodu idiopatické epilepsie zahájena antikonvulzivní terapie. V době prezentace byl pes medikován levetiracetamem (27 mg/kg à 8 hod.) a fenobarbitalem (2,5 mg/kg à 12 hod.).

Během klinického vyšetření se pes jevil jako klidný až otupělý. Byla zaznamenána tachypnoe (44 dechů/min), pyrexie (40,1 °C), mírná ataxie a mírné oslabení posturálních reflexů na všech čtyřech končetinách. V krvi byla zaznamenána mírná neregenerativní anémie (hematokrit 31 %), monocytóza, lymfopenie, hypoalbuminémie a mírně zvýšené hodnoty bilirubinu a ALP. Radiografie hrudníku, analýza moči ani test na přítomnost patogenů přenášených vektory a Cryptococcus spp. nepotvrdily žádné abnormality.

Sérová koncentrace fenobarbitalu činila 100,5 µmol/l (terapeutické rozmezí 64–151 µmol/l) a levetiracetamu 23,6 µg/ml (terapeutické rozmezí 5–45 µg/ml). Epileptické záchvaty se v době prezentace projevovaly každých 7–10 dní.

Byla zahájena fluidní a antibiotická terapie (ampicilin 30 mg/kg i. v. à 8 hod.). Navzdory terapii horečka přetrvávala i po 48hodinové hospitalizaci a objevila se periferní lymfadenopatie. Pacient byl letargičtější, otupělý a prohloubila se u něj také ataxie. Ultrasonografickým vyšetřením bylo zjištěno zvětšení jater, sleziny a generalizovaná lymfadenopatie. Cytologie z periferních mízních uzlin prokázala populaci reaktivních lymfocytů a aspiráty z jater a sleziny odhalily histiocytový-neutrofilní zánět.

Na základě dříve popsané případové studie pseudolymfomu u kočky byl fenobarbital vysazen a nahrazen zonisamidem. Během 24 hodin se teplota u psa snížila (bylo dosaženo normotermie), většina ostatních klinických příznaků vymizela během týdne a abdominální lymfadenopatie vymizela do 3 měsíců. Výjimkou zůstalo mírné zvětšení sleziny (ještě i po 3 měsících). Další epileptický záchvat se u psa opakoval až po 2 měsících od vysazení fenobarbitalu.

Závěr

Popsaný případ dokumentuje vzácný nežádoucí účinek fenobarbitalu u psa, který se objevil, přestože hladina léku v krvi byla v odpovídajícím terapeutickém rozmezí. Tato velmi specifická reakce může být snadno zaměněna za neoplazii, a je tak nutné tuto možnost vždy zvážit u všech psů vykazujících příznaky lymfomu a podstupujících léčbu fenobarbitalem. Vysazení fenobarbitalu by mělo předcházet agresivní terapii (chemoterapii), popř. eutanazii.

(kata)

Zdroj: Lampe R., Manens J., Sharp N. Suspected phenobarbital-induced pseudolymphoma in a dog. J Vet Intern Med 2017; 31 (6): 1858–1859, doi: 10.1111/jvim.14818.