Letargie, inapetence a neurologické příznaky u irského setra − kazuistika

Popis případu

Anamnéza

Osmiletý kastrovaný pes – irský setr – byl předveden z důvodu 5 dní trvající letargie a zhoršeného apetitu a 2 týdny trvajících abnormálních kývavých pohybů hlavy (intermitentní head bobbing). V průběhu epizod těchto pohybů, které trvaly několik minut, byl pacient při vědomí a reagoval na majitele.

Před 2 měsíci byla na základě UZ vyšetření diagnostikována pankreatitida, zároveň byl na ultrazvuku patrný hypoechogenní parenchym sleziny. Biochemické vyšetření krve v té době ukázalo elevované ALT, AST, ALP, bilirubin a globuliny, výsledky ale nebyly při nynějším předvedení pacienta dostupné. Rozbor moči prokázal bílkovinu ve stopovém množství, vysoký bilirubin a urátové krystaly; specifická hmotnost činila 1,045. Pacient podstoupil ambulantní terapii a z pankreatitidy se plně zotavil.

Vstupní klinické vyšetření

• Hmotnost: 38,2 kg.
• Teplota: 38,6 °C.
• Tepová frekvence: 120 tepů/min.
• Dýchání: ztížené.
• Sliznice: růžové, vlhké.
• Plíce, srdce: bez přídatných šelestů, plíce poslechově čisté.
• Abdomen: měkký, nebolestivý.
• Neurologické vyšetření: chování a vědomí normální, mírný deficit propriocepce na pravé pánevní končetině, hlavové nervy normální, mírná bolestivá reakce krku na palpaci.

Zobrazovací a laboratorní metody

• UZ vyšetření dutiny břišní: výrazně hyperechogenní a nepravidelný peripankreatický tuk, tkáň slinivky hypoechogenní a nepravidelná; v dutině břišní přítomno malé množství anechogenní volné tekutiny.
• Hematologie: mírná monocytóza.
• Biochemie: AST 88 IU/l (referenční rozmezí 15–66); ALT: 181 IU/l (referenční rozmezí 12–118); ostatní hodnoty byly v rámci referenčních rozmezí.
• T4: normální.
• Vyšetření moči: specifická hmotnost 1,040; stopy proteinu, bilirubinurie, krystaly urátu.
• Vyšetření volné tekutiny z dutiny břišní: transsudát.
• Protrombinový čas/aktivovaný parciální tromboplastinový čas: v rámci normálních hodnot.

Nasazená terapie

• Fentanylová náplast (100 µg).
• Maropitant (60 mg 1× denně).
• Metoklopramid (10 mg po 8 hodinách).
• Famotidin (10 mg 2× denně).

Klinické vyšetření druhý den

Další den ráno se pacient vrátil z důvodu dyskomfortu a ztíženého dýchání. Patrná byla hypersalivace, prosebný postoj a evidentní bolest kraniálního abdomenu. Příležitostně nadlehčoval levou hrudní končetinu.

• Hmotnost: 39,4 kg.
• Teplota: 37,3 °C.
• Tepová frekvence: 140 tepů/min.
• Neurologické vyšetření: normální, toho času bez bolestivosti krku.

Další diagnostické metody

Z důvodu přítomnosti amoniumurátových krystalů v moči, zvýšených jaterních enzymů a abnormálních pohybů hlavy bylo doporučeno provést vyšetření žlučových kyselin. Pacient ovšem trpěl extrémní nauzeou, a proto k testování nakonec přistoupeno nebylo.

• Systolický krevní tlak: 130 mmHg (doppler).
• Tromboelastograf: bez přítomnosti hyperkoagulace.

Terapie během hospitalizace

Pes byl hospitalizován z důvodu pankreatitidy s možnou sekundární vaskulární patologií podílející se na vzniku neurologických příznaků.

• Infuzní terapie: 90 ml/kg/den.
• Ampicilin: 20 mg/kg po 8 hod i. v.
• Metoklopramid: 0,06 mg/kg/hod CRI.
• Famotidin: 0,5 mg/kg 2× denně i. v.
• Maropitant: 1 mg/kg 1× denně s. c.
• Ondansetron: 0,2 mg/kg po 8 hodinách i. v.
• Léky proti bolesti: hydromorfon (0,05 mg/kg po 6 hodinách i. v.), fentanylová náplast (100 µg), buprenorfin (0,01 mg/kg po 8 hodinách i. v.).

Neurologický stav se postupně zhoršoval, po několika dnech se pacient nebyl schopný postavit či chodit, byl neklidný a začal se točit doleva. Rozvinula se regurgitace, mírné kroužení vlevo, hypermetrie hrudních končetin, ztráta propriocepce na obou pánevních končetinách a zhoršený obranný reflex. Head bobbing byl pozorován při zvednutí hlavy. Anorexie u pacienta přetrvávala. Se zhoršujícím se neurologickým stavem bylo méně pravděpodobné, že by šlo o vaskulární problém. Zánětlivý proces však vyloučen nebyl.

Následné vyšetření

• MRI: v normě.
• Odběr mozkomíšního moku: bez abnormalit.
• Kontrolní UZ dutiny břišní: hyperechogenní úseky pankreatu, mezenterium bez abnormalit, bez volné tekutiny v dutině břišní; pankreatitida se zdála být vyřešena.
• Dexamethason: 0,2 mg/kg i. v. po MRI bez zlepšení stavu.
• Sérové žlučové kyseliny na lačno: zvýšená hladina na 235,5 µmol/l (referenční rozmezí ˂ 25).
• UZ dutiny břišní: bez nálezu portosystémového shuntu.

Následná terapie

Pro předpokládanou hepatoencefalopatii:

• Klystýr po 6 hodinách.
• Laktulóza: 15 ml p. o. po 8 hodinách.
• Metronidazol: 250 mg p. o. po 8 hodinách.
• S-adenosylmethionin + sylabin (Denamarin): 425 mg p. o. 1× denně.

Stav pacienta se výrazně zlepšil, byl schopný chůze s podporou, mnohem živější, ale stále bez zájmu o krmivo. Šestý den hospitalizace pacient snědl malé množství granulí. Postupně se stále zlepšoval, sedmý den byl propuštěn se špatnou dlouhodobou prognózou a terapií:

• Maropitant: 80 mg p.o 1× denně.
• Laktulóza: 10 ml p. o. po 8 hodinách.
• Metronidazol: 250 mg p. o. po 12 hodinách.
• Denamarin: 425 mg p. o. 1× denně.

Názor specialisty

(dr. Gretchen Statzová)

Tento případ byl řešen dobře, s velmi důkladným zpracováním. Zpětně by však bylo ideální otestovat před další diagnostikou jaterní funkce (MRI, odběr mozkomíšního moku), a to zejména z ekonomických důvodů.

Příznaky jaterní dysfunkce

Závažné jaterní dysfunkce jsou doprovázeny řadou laboratorních ukazatelů a klinických příznaků, ne u každého pacienta jsou však vyjádřeny všechny tyto symptomy.

Laboratorní změny zahrnují:

• elevaci jaterních enzymů (indikují poškození jater, nikoliv jejich funkčnost);
• hypoalbuminémii;
• hypoglykémii;
• hyperbilirubinémii;
• hypocholesterolémii;
• elevaci žlučových kyselin;
• urátové krystaly či kameny v moči;
• prodloužené srážecí časy.

 Klinické příznaky zahrnují:

• ataxii;
• letargii;
• dezorientaci, chování jako v opilosti;
• bezcílnou chůzi, chůzi v kruhu;
• tlačení hlavou o zeď;
• záchvaty.

Tento pes měl zvýšené jaterní enzymy a celkový bilirubin, ale předpokládalo se, že tato elevace byla výsledkem pankreatitidy, nalezené na ultrasonografickém vyšetření.

Zdá se, že neurologické příznaky se měnily. Při úvodním předvedení mohly bolestivost krku a deficity propriocepce s normálním stavem vědomí lokalizovat problém do spinální oblasti spíše než do mozku. S progresí klinických příznaků bylo čím dal víc zřejmé, že jde o problém mozku. Diferenciální diagnózy zahrnovaly metabolické onemocnění, intoxikace, infekce, zánět a neoplazie. Pokud jsou přítomné neurologické příznaky, jsou v mnoha případech prvním diagnostickým postupem MRI a odběr mozkomíšního moku. V tomto případě měla být přítomnost urátových krystalů v moči výzvou k dalšímu vyšetření jaterních funkcí spíše než k využití dalších zobrazovacích metod.

Diagnostika jaterní dysfunkce

Nejčastější metodou v diagnostice funkčnosti jater je stanovení pre- a postprandiální sérové hladiny žlučových kyselin. Psi s hepatoencefalopatií by měli mít tuto hladinu výrazně zvýšenou. Provedení však nemusí být vždy jednoduché. U malých štěňat může být nebezpečné 12hodinové hladovění, případně je problematické odebrat dostatečné množství krve pro oba vzorky. U anorektických psů či pacientů se silnou nauzeou může být zase obtížné zabezpečit dostatečný příjem krmiva pro odběr adekvátního postprandiálního vzorku.

V těchto situacích je je možné stanovit poměr žlučových kyselin ke kreatininu v moči. Na tento test je potřeba 1 ml moči a nevyžaduje hladovění, či naopak příjem krmiva. Získané hodnoty odrážejí průměrnou koncentraci žlučových kyselin během tvorby moči. Senzitivita tohoto testu pro onemocnění jater je přibližně 80 % a specifičnost přibližně 90 %.

Příčinou jaterního selhání u mladých psů je často jaterní shunt nebo mikrovaskulární dysplazie. U starších zvířat se, spíše než s kongenitálním jaterním shuntem, setkáváme s fibrózou, cirhózou či dalším chronickým jaterním onemocněním. Ke stanovení definitivní diagnózy je pak potřeba jaterní biopsie.

Názor všeobecného lékaře

(dr. Barak Benaryeh)

Pacient byl předveden před 2 měsíci s pankreatitidou a tehdy měl abnormální hodnoty jaterních enzymů. Po zotavení ovšem nebyly tyto hodnoty zkontrolovány. Pokud je jaterní dysfunkce vyřešena, klesá aktivita jaterních enzymů obvykle během 4 týdnů. Kontrola jaterních parametrů by u tohoto pacienta pravděpodobně vedla k dřívější diagnóze jaterního poškození.

Diagnostika

Pro diagnózu hepatoencefalopatie neexistuje definitivní test, jde o diagnózu vylučovací. Stanovení žlučových kyselin zpočátku nebylo provedeno, jelikož pacient trpěl silnou nauzeou. Ale i bez krmení lze změřit alespoň hladinu žlučových kyselin na lačno. Jejich normální koncentrace nevylučuje možnost jaterního onemocnění, ale abnormální hladina potvrzuje jaterní dysfunkci.

Terapie

Konečnými terapeutickými modalitami byly u toho pacienta laktulóza, metronidazol a Denamarin. Laktulóza snižuje absorpci amoniaku ze střeva. Metronidazol pomáhá upravit mikroflóru střeva ve prospěch bakterií, které redukují zátěž amoniakem. Denamarin funguje jako obecné hepatoprotektivum. K dalším možnostem léčby patří dieta – Hill’s l/d nebo Royal Canin Hepatic. Další možností jsou probiotika, jejichž podání je u lidí s hepatoencefalopatií spojeno se snížením hladiny amoniaku v plazmě.

(hap)

Zdroj: The case: lethargy, inappetence, and neurologic signs. Clinician’s Brief 2015 Oct. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/case-lethargy-inappetence-neurologic-signs.