Erytrocytóza spojená s renálním adenokarcinomem u kočky – kazuistika

Anamnéza a diagnostika

Krátkosrstý kastrovaný 11letý kocour vykazoval letargii, ztrátu hmotnosti (skóre tělesné kondice 7/9), občasné zvracení a polyurii/polydipsii přetrvávající 3 týdny.

Během klinického vyšetření byla zjištěna významná hypertenze (TK 210/110 mmHg). Sliznice byly jasně růžové, u pacienta nebyly patrné známky dehydratace. Dále byla palpována nepravidelná masa v pravém kraniálním segmentu dutiny břišní.

Laboratorním vyšetřením byla zjištěna výrazná erytrocytóza (16,2 × 10⁶/μl, referenční interval [RI] 5–10 × 10⁶/μl), zvýšené hodnoty hematokritu (HCT) 64,8 % (RI 24–45 %) a hemoglobinu 20,6 g/dl (RI 8,0–15,0 g/dl) a mírná anizocytóza s minimální polychromazií. Dále pak azotemie (kreatinin 2,5 mg/dl, RI 0,8–1,8 mg/dl; urea 104 mg/dl, RI 15–60 mg/dl) a mírná hyperproteinemie (8,35 g/dl, RI 6–8 g/dl). Ionizovaný vápník a koagulační profil byly v normě. Specifická hmotnost moči (USG) byla snížená (1,024), pH moči 5,5, sediment nepatrný a poměr proteinu ku kreatininu v moči normální.

Bylo provedeno abdominální ultrazvukové vyšetření, které lokalizovalo 4,6 × 2,3 cm velkou kulovitou masu s nepravidelným povrchem v kraniální oblasti pravé ledviny, a následně byl tenkojehlovou aspirací odebrán vzorek. Sérový erytropoetin (EPO) překračoval referenční rozmezí a dosáhl hodnoty 0,54 mUI/ml (RI 0,39–0,51). Na základě cytologického vyšetření vzorku z aspirační biopsie a výsledku stanovení EPO byla stanovena předběžná diagnóza renálního karcinomu.

Terapie

Kocour byl hospitalizován a stabilizován za pomoci podpůrné a infuzní terapie (Ringer laktát 2 ml/kg/hod.). Z důvodu perzistence výrazné erytrocytózy a nedostatečného klinického zlepšení byla provedena manuální erytrocytaferéza: z jugulární žíly bylo odebráno 15 ml/kg plné krve a zpět bylo vráceno 30 ml plazmy. Celkový stav pacienta se výrazně zlepšil, TK poklesl na 160/90 mmHg a rovněž HCT se signifikantně snížil na 53 %. Pacient byl propuštěn a poté znovu hospitalizován kvůli operaci o 2 týdny později.

Vyšetření krve v té době odhalilo HCT 56,7 % a významné snížení koncentrace kreatininu v séru v porovnání s předchozí hodnotou (1,98 mg/dl; RI 0,8–1,8). Byla provedena pravostranná nefrektomie. Kraniálně na ledvině se nacházela načervenalá masa velikosti 4 × 2,5 × 3 cm, neopouzdřená, nepravidelně laločnatá, zasahující kůru i dřeň ledviny. Histopatologie potvrdila diagnózu renálního adenokarcinomu (dobře diferencovaný tubulopapilární karcinom renálních buněk). Imunohistochemie s anti-EPO protilátkou odhalila difuzní a silnou cytoplazmatickou pozitivitu v nádorových buňkách.

Pooperační stav pacienta

Po nefrektomii se koncentrace EPO a kreatininu vrátily do RI, USG výrazně vzrostla. Během 2 dnů po operaci byl pozorován postupný pokles HCT (38 %; RI 24–45 %) a sérového kreatininu (1,92 mg/dl; RI 0,8–1,8 mg/dl). Hodnoty krevního obrazu včetně HCT a hemoglobinu se pohybovaly v mezích RI. Sérový kreatinin a koncentrace EPO klesly až do normy v následujících 2 týdnech. Kocour zůstal klinicky stabilní po dobu 8 měsíců od operace. Další opakované kontroly ukázaly vymizení polyurie/polydipsie (USG 1,080), hodnoty hematologického a biochemického profilu se držely v rámci RI.

Devět měsíců po operaci byl kocour přijat pro anorexii a dezorientaci. Klinickým vyšetřením byla zjištěna anizokorie a mnohočetné postižení kraniálních nervů. TK činil 190/100 mmHg, vyšetření fundu nevykazovalo žádné abnormality. Rentgen hrudníku, ultrazvukové vyšetření dutiny břišní, hematologické a biochemické testy byly neprůkazné. Podezření na metastatické intrakraniální onemocnění nebylo možné potvrdit, protože majitel odmítl další vyšetření. Pacientův stav se progresivně zhoršoval, a proto byla provedena eutanazie. K pitvě majitel nedal souhlas.

Závěr a diskuse

Sekundární erytrocytóza spojená s renální neoplazií je u kočky neobvyklým stavem, pravděpodobně z důvodu vzácného výskytu primárních renálních nádorů. Doba přežívání po chirurgickém zákroku se pohybuje v rozmezí od 8 měsíců do 1 roku. Klinické příznaky související s erytrocytózou jsou způsobeny především hyperviskozitou krve a zvýšením počtu erytrocytů. Zahrnují hemostatické komplikace, jakými jsou krvácení nebo trombotické tendence, dále polyurii/polydipsii a neurologické abnormality.

Azotemie a snížení USG pozorované v popsaném případě při prvním vyšetření pravděpodobně neměly souvislost s monolaterální neoplazií, ale byly spíš následkem změněného průtoku krve ledvinami a hyperviskozity. Erytrocytóza má silný vliv na perfuzi a funkci ledvin v důsledku abnormálně zvýšeného počtu erytrocytů a hyperviskozity. Mezi další příčiny sekundární erytrocytózy patří dehydratace nebo stavy spojené se systémovou hypoxií, které byly u tohoto pacienta vyloučeny.

Prognóza erytrocytózy je striktně spjata se základním onemocněním. Manuální erytrocytaferéza byla u tohoto pacienta v rámci předoperačního ošetření bezpečná a účinná a mohla by být v podobných situacích doporučená.

(rej)

Zdroj: Troia R., Agnoli C., Fracassi F. et al. Renal adenocarcinoma-associated erythrocytosis in a cat: clinicopathological features and immunohistochemical results. Open Vet J 2017; 7 (4): 294–299, doi: 10.4314/ovj.v7i4.1.