Alergie na krmivo − aktuální možnosti diagnostiky a terapie

Etiologie

Alergie na krmivo je u psů třetím nejčastějším alergickým kožním onemocněním, u koček dokonce druhým, po alergiích na vzduchem se šířící alergeny a alergiích na blechy. Je příčinou až 23 % případů nesezónních dermatitid, jež nemusejí reagovat na léčbu glukokortikoidy. U psů se až v 68 % případů jedná o reakce na hovězí maso, mléčné výrobky a pšenici. U koček jde až v 89 % o reakce na hovězí maso, mléčné výrobky a ryby. Psi s potravinovou alergií však mohou vykazovat zároveň zvýšenou přecitlivělost na alergeny z prostředí (atopická dermatitida /AD/) i další alergeny (bleší alergická dermatitida /FAD/).

Tradičně se nežádoucí reakce na krmivo dělí na imunitně zprostředkované (potravní hypersenzitivita) a neimunologické (potravní intolerance), bohužel v klinické praxi nelze tyto 2 typy odlišit.

Všeobecně se má za to, že imunologická reakce je způsobena dočasným kontaktem s antigenem, který se v průběhu času opakuje, tedy ne jeho stálou přítomností v krmivech. Mezi hypotézy predispozic potravinových alergií potom patří:

1. Předčasný odstav: V důsledku neadekvátní tvorby střevní bariéry, která brání průchodu makromolekul potravy do krevního oběhu, molekuly vstupují do lymfatické tkáně, kde jsou rozpoznávány jako antigeny.
2. Procesy, které poškozují imunitní bariéru střeva, vystavují imunitní buňky působení patogenů a potravinových antigenů.
3. Chronické parazitární infestace zvyšující počet IgE protilátek a efektorových buněk. Tělo pak při boji s parazity zamění potravinové bílkoviny za antigeny.
4. Profylaktické očkování živými vakcínami: Imunologická odpověď na antigeny vakcíny se zaměří i na bílkovinu potraviny (živočišné bílkoviny použité při výrobě vakcín a jejich zbytky v nich jako zdroj senzibilizace).

Symptomy

Nejčastějším příznakem je nesezónní pruritus, který se objeví během 4−24 hodin po požití alergenu (zejména na tlapkách, čelisti a tříslech). Následně z důvodu automutilace vznikají sekundární kožní změny (chronická dermatitida s papulami, exkoriace, krusty, alopecie, zarudnutí aj.) a sekundární bakteriální infekce. Možná je i oboustranná otitis externa a postižení perianální krajiny. Přibližně 20 % pacientů může mít i gastrointestinální (GI) příznaky (plynatost, průjem, borborygmy, sporadické zvracení ad.). Akutní GI příznaky jsou častěji spojeny s neimunologickou potravinovou intolerancí (enteropatie reagující na dietu). V případě přecitlivělostí na lepek se hovoří i o neuromyopatiích (též paroxysmální gluten-senzitivní dyskineze u border teriérů).

U koček jsou typickými příznaky svědění, miliární dermatitida a eozinofilní syndrom, který je ve 20−50 % případů doprovázen periferní eozinofilií. U 10−30 % bývají současně i gastrointestinální problémy. Vyšší riziko vzniku alergie na krmivo existuje u birmy, habešských a siamských koček a jejich kříženců.

Diagnostika a terapie

Základem je vyloučení jiných příčin dermatitidy a pruritu pomocí běžných dermatologických testů a vyšetření (podrobná anamnéza, pečlivé prohlédnutí kůže, srsti a uší, kožní seškrab atd.).

Zlatým standardem diagnostiky je diagnostická terapie pomocí eliminační diety a následného orálního provokačního testu. Ostatní testy jsou buď v praxi nedostupné (žaludeční provokace, kolonoskopický provokační test, střevní propustnost). nebo mají jen omezenou diagnostickou hodnotu kvůli své nízké senzitivitě a specificitě (intradermální kožní test, patch test, sérologické testování specifických IgE protilátek). Před započetím diety je nutné vyloučit/vyléčit dermatózy, a to jak primární (FAD, parazité), tak i sekundární (kožní infekce).

Základem terapie je vyhýbání se alergenům, a to pomocí krmiv bez alergenů nebo jejich rozštěpením tak, aby nové molekuly již nemohly vyvolávat příznaky. Současně se doporučuje provádět prevenci zablešení. Antipruritická terapie bývá potřeba u zvířat, jejichž majitelé nejsou schopni zajistit dodržování diety. Lokální terapie zahrnuje antipruritické hypoalergenní šampony a spreje ke zklidnění kožní reakce. Při systémové terapii lze použít glukokortikoidy a antihistaminika (kontroverzní účinnost, vedlejší účinky...), nenasycené mastné kyseliny, cyklosporin a oklacitinib.

Eliminační diety

Diety s novým proteinem

Vzhledem k nejčastějším alergenům jsou krmiva pro psy a kočky s potravinovými alergiemi založená na složkách, kterým zvířata byla vystavena relativně málo (nejlépe vůbec), tedy diety s novým (neobvyklým) proteinem (křepelka, koza, hmyz aj.). Pro testovací účely trvající pár týdnů jsou postačující i domácí diety složené z jednoho druhu masa a jedné přílohy, popřípadě tuků (rostlinný olej); jejich složení je ovšem nevyvážené a pro dlouhodobé účely nevhodné, často limitované i nechutí majitele vařit. Komerční krmiva jsou z hlediska vyváženosti vhodnější, nicméně je zde nutné počítat s možným rizikem reakce na některou z mnoha jiných použitých surovin nebo kontaminace při výrobě.

Některé diety navíc obsahují zvýšené množství mastných kyselin či jiných složek, které pomáhají při pruritu. Pozitivní odpověď na ně tak nemusí být přičítána pouze redukci klinických příznaků potravinové alergie.

Hydrolyzované diety

Na trhu je řada krmiv s hydrolyzovanými proteiny, která se od sebe liší právě mírou hydrolýzy bílkovin. Typické alergeny, jež způsobují přecitlivělost u zvířat, mají velikost 40−70 kDa, nicméně je známo, že alergenem se může stát jakýkoliv protein o molekulární hmotnosti 10−70 kDa, a není vyloučeno, že i menší molekuly (< 10 kDa) si mohou zachovat alergenicitu. Hydrolýza může snížit riziko přecitlivělosti až 100násobně (hydrolyzovaná molekula svou velikostí nepřesahuje 10 kDa).

Hydrolýza bílkovin je vhodná hlavně v případě, kde majitelé vyzkoušeli již všechny možné druhy mas nebo neznají přesnou historii krmení. Nevýhodou bývá menší chutnost pro zvířata, zejména u koček, a vyšší cena. Potíže v diagnostice mohou nastat, pokud nejsou hydrolyzované všechny složky. Potenciální hyperosmolární vlastnosti pak mohou vést k průjmu nebo GI potížím.

Vegetariánské diety

Lze použít především u psích pacientů, kde neznáme přesnou historii krmení. Velkou výhodou je absence jakéhokoliv živočišného proteinu.

Zásady eliminační diety:

• Při eliminační dietě podávat jen 1 typ nového živočišného proteinu (vyhnout se vysokému obsahu proteinů) a přílohy nebo vysoce hydrolyzované krmivo (běžné hypoalergenní diety či BARF nejsou pro testování vhodné), a to minimálně do doby vymizení příznaků. Pokud nedojde ke zlepšení na jednom krmivu, nebát se přejít na jiné (podezření na potravinovou přecitlivělost lze vyslovit již poté, co se pruritus po krmení diety u zvířete sníží na polovinu).
• Po úspěšném vymizení příznaků provést provokační test − ke stávající eliminační dietě ve 2−4týdenních intervalech přidávat krmivo/pamlsek podezřelý z alergie/intolerance.
• Nepodávat žádné pamlsky, a to ani ochucené tablety na odčervení, zubní pasty aj.
• Nepřidávat nové léky, nevakcinovat, neodčervovat.
• Výsledky sérologických testů (IgE a IgG) brát pouze orientačně, vybírat krmivo − proteiny − hlavně podle potravní anamnézy (čím byl pacient krmen).
• Zamezit přístupu k odpadkovým košům, kočičím záchodům apod.
• Pozor na zkřížené reakce (hovězí × jehněčí a mléko aj.).

(kata)

Zdroje:
1. Jank M. Nutrition for cats and dogs with skin conditions. VetExpert: Veterinary Life 2016; 1: 11−13. 
2. Pomorska Handwerker D., Birszel A., Sikora K. Field study on the application of 4T veterinary diet dermatosis dog as an elimination diet in dogs with food allergy. VetExpert: Veterinary Life 2023; 7: 18−20.
3. Hanzlíček D. Chronická enteropatie reagující na dietu. Veterinářství 2016; 66 (1): 8−11.
4. Novák O. Diagnostika a management alergie na krmivo − review. Veterinářství 2016; 66 (1): 3−6.
5. Kolb N., Alf V., Cappello R. et al. Novel association of gluten sensitivity with immune-mediated neuromuscular syndrome in a dog. Neuromuscul Disord 2022; 32 (11−12): 903−907.
6. Dats C. Food allergy: diagnostics and therapeutic food options. Todays Veterinary Practice, 2011. Dostupné na: https://todaysveterinarypractice.com/nutrition/food-allergy-diagnostics-therapeutic-food-options
7. Arumugham V. Evidence that food proteins in vaccines cause the development of food allergies and its implications for vaccine policy. J Develop Drugs 2015; 4 (4): 137, doi: 10.4172/2329-6631.1000137.