Ultrasonografické vyšetření štítné žlázy, mízních uzlin a nadledvin u psů a koček

Úvod

Pomocí ultrasonografie (USG) je možné zobrazit jak fyziologické, tak patologicky změněné struktury. U štítné žlázy lze USG využít pro diagnostiku karcinomu štítné žlázy, hypotyreózy psů a hypertyreózy koček. USG je také velmi cennou modalitou pro hodnocení povrchových a břišních lymfatických uzlin. Kombinací různých kritérií je možné poměrně přesně odlišit normální od reaktivních nebo maligních lymfatických uzlin. USG nadledvin je přínosná jako pomocná diagnostická metoda v případech hyperadrenokorticismu, hyperaldosteronismu, hypoadrenokorticismu a adrenálních neuroendokrinních tumorů.

Štítná žláza

Doporučena je vysokofrekvenční (10−12 MHz) lineární sonda. Fyziologická štítná žláza má homogenní dobře ohraničenou strukturu s hyperechogenní kapsulou. Ve srovnání s okolními svaly je parenchym obvykle hyperechogenní.

Karcinom štítné žlázy

Možný původ nediferencované masy v oblasti krku zahrnuje lymfadenopatie, abscesy, granulomy, záněty slinné žlázy a neoplazie. Vyšetřeny by měly být vždy oba laloky štítné žlázy. Tyreoidální karcinom se jeví jako velká nehomogenní masa, ve které se občas nacházejí mnohočetné cysty. Echogenita masy je ve srovnání s normální tkání obvykle nižší, bez distálního zesílení. Hyperechogenní ložiska reprezentují oblasti kalcifikace nebo fibrózní tkáně. Karcinomy mohou být jak dobře ohraničené, tak s nejasnými, špatně definovanými okraji. Při dopplerovském zobrazení je patrná výrazná vaskularizace. USG lze využít i k pátrání po metastázách v regionálních mízních uzlinách.

Hypertyreóza koček

Hypertyreóza koček je obvykle způsobena multinodulární adenomatózní hyperplazií nebo adenomem štítné žlázy. V 70 % případů je bilaterální. Diagnostika je založena na zhodnocení příznaků, klinickém vyšetření, stanovení sérových hladin tyreoidálních hormonů a scintigrafii. USG je pomocnou metodou, využitelnou zejména v případě, že není dostupná scintigrafie.

U hypertyreózních koček jsou laloky štítné žlázy zvětšené (> 800 mm³; fyziologická hodnota je ≤ 200 mm³), zesílené a výrazně zakulacené. Parenchym je difuzně hypoechogenní a/nebo heterogenní s hypo- či anechogenními ložisky. Vaskularita je středně až výrazně zvýšená.

USG však − na rozdíl od scintigrafie − neinformuje o funkční aktivitě žlázy ani není schopná detekovat ektopickou tyreoidální tkáň nebo potenciální vzdálené metastázy v případě karcinomu.

Hypotyreóza psů

USG lze využít jako pomocnou metodu při odlišení primární hypotyreózy, kdy je štítná žláza hypoechogenní, menší a více zakulacená v příčném pohledu, od euthyroid sick syndrome, kdy se jeví normálně.

Mízní uzliny

Většina regionálních mízních uzlin je vázána na průběh velkých cév. Z abdominálních uzlin jsou nejlépe zobrazitelné mediální iliakální a jejunální. Sonograficky dobře přístupné jsou i popliteální a mandibulární uzliny. Naopak axilární, ingvinální a preskapulární lymfonody mohou být obtížně detekovatelné, zejména pokud nejsou změněné.

Normální uzliny jsou homogenní a izo- nebo mírně hypoechogenní ve srovnání s okolní tkání či tukem. Viditelná je tenká hyperechogenní kapsula. Benigní reaktivní uzliny jsou obvykle izoechogenní, může se objevit hypoechogenní lem. Naopak maligní vykazují výraznější heterogenitu danou přítomností nekróz, metastatických lézí, edému nebo hemoragií.

Fyziologické nebo reaktivní uzliny mají větší délku než tloušťku a mají oválný tvar. Poměr krátké a dlouhé osy (S/L) je u normálních či reaktivních superficiálních uzlin ≤ 0,6; naopak uzliny postižené lymfomem nebo přítomností metastáz mají S/L ≥ 0,7. Celková velikost uzlin, zejména abdominálních, je větší u mladších jedinců, a to z důvodu vyšší antigenní stimulace. Maligní uzliny jsou obvykle větší než fyziologické. Normální a reaktivní uzliny mají pravidelné a hladké, někdy obtížně vymezitelné okraje. Naopak maligní uzliny mají okraj nepravidelný, často ostře ohraničený oproti okolní tkáni.

Normální cévní struktura je charakterizovaná větvením arterie vstupující do uzliny v oblasti hilu. Obecně rozlišujeme tři vzory vaskulární distribuce: hilární, periferní a smíšený. Fyziologické uzliny mají vzor hilární, někdy se při dopplerovském zobrazení jeví jako avaskulární. Reaktivní uzlina vykazuje výraznou hilární vaskularitu, danou vyšším průtokem krve jako reakcí na zánětlivý proces. Pro maligní uzliny je typický periferní vzor způsobený pravděpodobně depozicí metastatických buněk na periferii uzliny a jimi indukovanou angiogenezí.

Nadledviny

Vizualizace nadledvin je značně závislá na kvalitě USG vybavení. Doporučena je 7−8MHz sonda. Levá nadledvina je lépe zobrazitelná, dvě provedené studie uvádějí nález v 91, resp. 96 % případů. Pravá nadledvina je menší, lokalizovaná více kraniálně a hlouběji (úspěšný nález v 86, resp. 72 % případů).

Nadledviny jsou lokalizované na kraniomediálním okraji ledvin a jsou obvykle izo- či hypoechogenní ve srovnání s kůrou ledviny a hypoechogenní vůči okolnímu tuku. Někdy je možné rozlišit hypoechogenní kůru a hyperechogenní dřeň nadledviny.

Délka činí dle různých studií 10–50 mm, šířka 3,6–8,1 mm a tloušťka 2–7 mm. Velikost nadledvin u koček se pohybuje v následujících rozmezích: délka 10,7 ± 0,4 mm, šířka 4,3 ± 0,3 mm, tloušťka 3,9 ± 0,2 mm. U starších koček je častý nález mineralizace, která není známkou malignity.

Hyperadrenokorticismus

U psů postižených hyperadrenokorticismem hypofyzárního původu mohou být nadledviny normální velikosti, častěji však nacházíme jejich bilaterální symetrické zvětšení. Šířka a tloušťka jsou lepšími indikátory adrenomegalie než délka. Periferní (adrenální) hyperadrenokorticismus je způsoben adenomy či karcinomy, které jsou na USG viditelné jako obvykle unilaterální zvětšení, noduly nebo masa heterogenní echogenity s častým výskytem mineralizací. Druhá nadledvina bývá obvykle zmenšená.

Hyperaldosteronismus

Primární hyperaldosteronismus je důsledkem hyperplazie či nádoru zona glomerulosa kůry nadledvin. Na USG je viditelné zesílení kůry nadledviny nebo masa, která může být hypoechogenní či heterogenní echogenity.

Hypoadrenokorticismus

V diagnostice primárního hypoadrenokorticismu (Addisonovy choroby) hraje USG vyšetření pouze minimální roli. Můžeme vidět signifikantní zmenšení nadledviny.

Neuroendokrinní tumory

Feochromocytom, nádor chromafinních buněk dřeně nadledvin, je při USG vystření patrný jako adrenální heterogenní masa. Vizualizovány mohou být i případné metastázy, efuze v dutině břišní, šíření tumoru do okolních struktur nebo změněná vaskularizace. Kalcifikace je při feochromocytomu vzácná.

Závěr

Malé orgány, jako mízní uzliny, štítná žláza nebo nadledviny, nemohou být vyšetřeny pomocí rtg., pokud nejsou výrazně zvětšené či mineralizované. Další zobrazovací metody, jako výpočetní tomografie a magnetická rezonance, přinášejí dobré výsledky, nejsou však ve veterinárních ordinacích běžně dostupné, jsou drahé a vyžadují celkovou anestezii. V praxi je proto u malých zvířat při vyšetření těchto orgánů častou metodou volby právě ultrasonografické vyšetření. Využitelné je nejen pro získání či upřesnění diagnózy, ale i pro odběr bioptických vzorků pod vizuální kontrolou.

(tom)

Zdroj: Barberet V., Saunders J. H. Ultrasonographic examination of selected small structures in dogs and cats: thyroid glands, lymph nodes and adrenal glands. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 2010; 79: 147−155.