Nová technika neinvazivního řešení ileokolické intususcepce u psa − kazuistika

Popis případu

Do ordinace bylo přivedeno 5týdenní štěně zlatého retrívra s anamnézou zvracení a průjmu s hematochezií a nechutenstvím v posledních 2 dnech. Při příjmu prokázalo fyzikální vyšetření pouze mírnou letargii. Fekální test na psí parvovirus byl negativní. Bylo doporučeno rtg vyšetření břicha, které však majitel odmítl. Štěně poté bylo propuštěno se symptomatickou léčbou sestávající z maropitantu 1 mg/kg s.c., metronidazolu 10 mg/kg p.o. à 12 hod. a fenbendazolu 50 mg/kg p.o. à 24 hod. po dobu 5 dnů.

Pes se nezlepšil a 4 dny po první prezentaci byl odeslán na pohotovost. Při příjmu bylo štěně letargické, mělo mírnou distenzi břicha a bylo mírně až středně dehydratované. Ultrasonografické vyšetření (USG) břicha odhalilo ileocékokolickou intususcepci, mechanický ileus, generalizovanou steatitidu a mírnou abdominální efuzi. Ileum bylo celé invaginováno do proximálního kolonu. Při dopplerovském vyšetření byl stále vizualizován průtok krve v intususceptu. Majitelům bylo doporučeno chirurgické řešení, ti ho však z finančních důvodů odmítli.

Nechirurgické řešení intususcepce

Bylo rozhodnuto o provedení hydrostatické redukce intususcepce pod ultrasonografickou kontrolou (USGHR) po vzoru postupu používaného v humánní medicíně v pediatrii. Metoda je založena na mechanické redukci intususcepce pomocí rektální aplikace fyziologického roztoku do tlustého střeva pod kontrolovaným tlakem. Aby se omezily potenciální komplikace a nekontrolované zvýšení tlaku, fyziologický roztok se do tlustého střeva infunduje gravitací. Tlak přímo koreluje s výškou vaku s fyziologickým roztokem, která je obvykle nastavena mezi 100 a 150 cm nad pacientem. Současně se pomocí USG provádí kontrola redukce intususcepce a případných komplikací.

Optimální tlak nutný ke snížení intususcepce u psů není znám a autoři postupovali podle pokynů používaných v humánní pediatrické medicíně. V pediatrii se obvykle zkoušejí až 3−4 pokusy. Podle humánní lékařské literatury je třeba se vyhnout tlaku > 150 cmH₂O. V publikovaných studiích u dětí neexistuje jasná shoda ohledně trvání každého pokusu a délky intervalu mezi nimi.

Provedení zákroku

Pes byl uložen do dorzální polohy, perineální oblast byla vyholena. Byla provedena sedace butorfanolem (0,4 mg/kg i.v.) a midazolamem (0,2 mg/kg i.v.). Dobře lubrikovaný Foleyův katétr velikosti 18F byl zaveden do konečníku a balónek byl nafouknut 10 ml vzduchu, aby se zajistilo těsné uzavření (k úplnému uzavření konečníku může být nezbytná manuální komprese nebo sutura anu). Sáček s předehřátým 0,9% roztokem NaCl byl zavěšen 100 cm nad úrovní pacienta. Foleyův katétr byl poté připojen k vaku s 0,9% fyziologickým roztokem a tlusté střevo se nechalo naplnit roztokem účinkem gravitace. Retrográdní průtok fyziologického roztoku a snížení intususcepce byly kontinuálně monitorovány pomocí USG.

Při prvním pokusu byl vak s fyziologickým roztokem umístěn 100 cm nad pacientem (což odpovídá tlaku 100 cmH₂O), dokud nebylo tlusté střevo zcela naplněno. Jakmile bylo plné a bylo dosaženo maximálního tlaku (určeno zastavením průtoku fyziologického roztoku), bylo tlusté střevo udržováno pod maximálním tlakem po dobu 2 minut a vše bylo monitorováno USG. Na první pokus se redukce podařila jen částečně. Druhá redukce byla provedena o 15 minut později. Při druhém pokusu byl vak s fyziologickým roztokem umístěn přibližně 120 cm nad pacientem. Po 2 minutách při maximálním tlaku byl vak umístěn na 135 cm nad pacienta na další minutu, dokud nebyla pomocí USG pozorována úplná redukce intususcepce.

USG vyšetření břicha provedené 15 minut po druhém výkonu ukázalo částečnou recidivu intususcepce. Proto byla provedena nová, třetí redukce pomocí vaku s fyziologickým roztokem nastaveným ve výšce 135 cm nad pacientem. Během třetího pokusu byla provedena další sedace pomocí 2 mg/kg i.v. bolusu propofolu. Přibližně po 1 minutě při tlaku 135 cmH₂O intususcepce opět zcela ustoupila. Byly tedy provedeny celkem tři pokusy při maximálním tlaku, nejdelší trval 3 minuty a mezi redukcemi byl interval 15 minut. Opakované USG vyšetření břicha provedené 2 hodiny po repozici již neprokázalo žádnou recidivu.

Pes byl přes noc hospitalizován a sledován z důvodu případných komplikací. Druhý den byl po USG vyšetření bez známky recidivy propuštěn domů. K další recidivě intususcepce nedošlo a psovi se dařilo dobře bez návratu gastrointestinálních příznaků i po více než 6 měsících od zákroku.

Výhody a nevýhody techniky USGHR

Ve srovnání s chirurgickým řešením USGHR neumožňuje posouzení integrity střeva a možné nekrózy tkáně (v případě podezření na nekrózu střevní tkáně se doporučuje chirurgické řešení). Z tohoto důvodu přináší USGHR riziko perforace střeva, pokud je pod tlakem instilován příliš velký objem fyziologického roztoku. Nicméně hlášené případy perforace zůstávají velmi zřídkavé (v humánní medicíně u dětí je to < 1 %).

​Hydrostatická redukce intususcepce pod USG kontrolou je ve veterinární medicíně novou technikou umožňující úspěšnou nechirurgickou redukci ileocékokolické intususcepce u psa. Tento postup je inovativní, neinvazivní, jednoduchý a bezpečný, podstatně snižuje náklady a minimalizuje morbiditu potenciálně spojenou s chirurgickým řešením. V humánní medicíně je uváděna úspěšnost ultrasonograficky kontrolované hydrostatické redukce u dětí > 80 % (81,5−96,8 %).

(rej)

Zdroj: Neumann G., Daure E. Noninvasive hydrostatic reduction of an ileocecocolic intussusception in a puppy. J Vet Intern Med 2022; 36 (6): 2165−2169, doi: 10.1111/jvim.16549.