Možnosti kontroly glykémie u pacientů s diabetem

Úvod

Kontrola glykémie je nezbytná pro udržení její optimální hodnoty a prevenci hyper- i hypoglykémie. K dispozici jsou různé laboratorní testy i klinické metody, u žádné z nich však nebyla prokázána jednoznačná a významná klinická výhoda oproti ostatním.

Metody monitorování glykémie

Přímé metody

Kvantitativní stanovení hladiny glukózy v krvi:

• stanovení krevní glukózy
• glykemická křivka
• měření intersticiální glukózy

Nepřímé objektivní

Informují o dlouhodobé koncentraci glukózy v krvi:

• hemoglobin A_1c
• fruktosamin
• měření glukózy v moči

Nepřímé subjektivní

• klinické vyšetření
• klinické příznaky

Hodnocení klinických příznaků

Polydipsie a polyurie jsou nejčastější klinické příznaky, jež přímo souvisejí s hodnotou hyperglykémie, obecně však mají nízkou senzitivitu i specificitu. Apetit, tělesná hmotnost a kondice mohou také napomoci při kontrole diabetu, zvláště pak jejich zpětná kontrola po zahájení terapie. Při správně nastavené léčbě by mělo dojít k úpravě hmotnosti a stavu pacienta.

Dalším klinickým příznakem, který by měl být zahrnut do monitorování, je výskyt katarakty a periferní neuropatie. Majitelé by měli být důkladně informováni o příznacích při selhání terapie a sledovat spotřebu vody, chuť k jídlu, změny chování, váhu a tělesnou kondici.

Monitorování moči

Náhlé změny v glukosurii a ketonurii mohou signalizovat nedávné výkyvy glykémie, avšak v praxi obvykle těmto změnám v moči předcházejí zjevné klinické příznaky. Další nevýhodou může být komplikovaný odběr vzorku při nespolupráci pacienta. Celkově se tato metoda monitorování pacienta příliš nedoporučuje, může však být přínosná pro doplnění informací.

Glykované proteiny

Plazmatické proteiny vystavené vysoké koncentraci glukózy se mění neenzymatickou reakcí. Jejich následná metabolizace probíhá stejně jako u neglykovaných, proto jejich koncentrace odráží průměrnou hodnotu glykémie za dobu jejich životnosti. Hlavními glykovanými proteiny jsou u psů a koček fruktosamin a hemoglobin A_1c (HbA_1c). Při úspěšné léčbě inzulinem se očekává pokles hladin těchto proteinů.

Fruktosamin je soubor glykovaných proteinů, největší podíl v nich má glykovaný albumin, jehož životnost činí 2 týdny. Hemoglobin A_1c se pro monitorování glykémie používá hlavně u lidí. Ve veterinární medicíně je využíván méně především pro své delší přetrvání (u psů 120 dní, u koček 70 dní). Krátkodobé výkyvy v glykémii tedy ovlivní dříve hladinu fruktosaminu.

Na koncentraci těchto glykovaných proteinů mají vliv i jiné faktory. Ke snížení obou dochází u psů a koček při hypoproteinémii, hypoalbuminémii, hyperlipidémii a azotémii; hladinu HbA_1c dále ovlivňuje anémie a životnost erytrocytů. U koček může být fruktosamin snížen rychlejším metabolismem bílkovin při hypertyreóze.

Koncentrace glukózy v krvi

Přímé měření aktuální glykémie je zlatým standardem pro monitorování diabetu. Nejčastěji se využívá pro vytvoření glykemické křivky (odběr žilní či kapilární krve à 1–2 hod, obvykle po dobu 12 hodin). Stále častěji však přichází ke slovu měření intersticiální glukózy, které umožňuje kontinuálně sledovat koncentraci glukózy řádově po dobu dnů až týdnů. Náhodné, jednotlivé stanovení glykémie má malou výpovědní hodnotu.

Monitorování dávky vs. intervenční monitorování

Pro sledování glykémie lze využít dvou metod, které mají stejné klady a zápory. První metodou je tzv. monitorování dávky, jež zkoumá obecnou reakci pacienta na konkrétní dávku inzulinu. Druhou možností je tzv. intervenční sledování, které se provádí za účelem zjištění, zda daná glykémie vyžaduje korekci inzulinem, nebo ne. Oba postupy jsou schematicky znázorněny níže prostřednictvím grafu.

Obr.  Účinky různých monitorovacích strategií na glykemickou křivku 

Červená linie ukazuje průběh při metodě monitorování dávky. V čase 0 dostane pacient svou nastavenou dávku inzulinu. Bod A ukazuje hodnotu glykémie po 6 hodinách. Při metodě intervenčního sledování by pacient v tento čas dostal další dávku inzulinu (šedá linie). Při kontrole po 12 hodinách (bod B) dostal pacient s monitorováním dávky plánovanou druhou injekci inzulinu, oproti tomu pacient na intervenčním sledování žádný inzulin nedostal, protože hodnota glykémie byla v normě. U pacienta s intervenčním sledováním je inzulin podán v okamžiku, kdy glykémie přesáhne hodnotu 250 mg/dl (tzn. po 16 hodinách).

Diskuse a závěr

Optimální hladina glukózy v krvi vyžaduje dobře nastavenou terapii inzulinem, aby se předešlo stavům hyper- či hypoglykémie či dalším komplikacím. Mezi jednotlivými metodami pro stanovení neexistuje klinicky významný rozdíl, a to ani v jejich kombinaci. Pro každého pacienta je tedy nutné individuálně nalézt vhodnou metodu nebo jejich kombinaci, a to v závislosti na možnostech a schopnostech majitele, okolnostech a cílech léčby. Základním a u většiny pacientů dosažitelným cílem léčby je především vymizení klinických příznaků diabetu a zkvalitnění života.

(kasa)

Zdroj: Schermerhorn T. Monitoring blood glucose in patients with diabetes mellitus. Clinician’s Brief, 2019 Nov; 27−34. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/monitoring-blood-glucose-patients-diabetes-mellitus