Intradermální alergologické testy a jejich význam ve veterinární praxi

Úvod

Incidence alergických onemocnění roste jak u humánních pacientů, tak i u našich čtyřnohých společníků. Mezi nemoci a symptomy spojené s hypersenzitivitou patří atopická dermatitida, rekurentní otitidy, chronické intermitentní průjmy, pruritus, kýchání, konjunktivitidy, respirační obtíže a další. Nejčastějšími alergeny jsou bleší sliny a trus, různé složky krmiva a inhalační alergeny (pyly, roztoči, spory plísní, …).¹⁾

Projevy alergické reakce časného typu jsou vyvolány především histaminem uvolněným z žírných buněk a bazofilů. Na tyto buňky jsou navázány alergenspecifické IgE protilátky, jejichž aktivace příslušným alergenem spustí řadu reakcí, jako jsou degranulace a vylití již zmíněného histaminu nebo zahájení metabolizace kyseliny arachidonové a produkce mediátorů zánětu. Hladina sérových IgE zhruba odráží množství IgE vázaných, ale spíše než průkaz klinicky relevantní alergie znamená senzibilizaci organismu k danému alergenu, a tedy potenciál pro rozvoj hypersenzitivní reakce.²⁾

Diagnostika alergií

Diagnostika je založena na pečlivé anamnéze zaměřené mimo jiné na prostředí, ve kterém pacient žije, dietu, intenzitu a sezónnost obtíží. Nezastupitelné je klinické vyšetření pátrající po jiných příčinách obtíží (autoimunitní onemocnění, parazitózy, nádory) a při podezření na alergický původ symptomů by měla následovat specifická alergenodiagnostika zaměřená na průkaz alergenspecifických IgE protilátek.³⁾

K ní lze využít dvě základní metody – vyšetření IgE v séru a intradermální alergologický test (IDT), z nichž každá má své výhody i nevýhody a je vhodná pro různé pacienty a situace. Semikvantitativní vyšetření sérových IgE protilátek proti specifickým antigenům se provádí radioalergosorbentním testem nebo častěji pomocí testu ELISA.

Jak již bylo zmíněno, koncentrace sérových IgE nemusí odpovídat intenzitě symptomů. Výhodou je však minimální ovlivnění výsledku probíhající léčbou, stresovou reakcí, říjovým cyklem nebo přítomností dermatitidy.^{1, 2)} U psů má sérologické vyšetření poněkud nižší senzitivitu, specificitu a pozitivní i negativní prediktivní hodnotu ve srovnání s intradermálním testem.⁴⁾ Naopak u koček se – vzhledem k jejich stavbě kůže, která je tenčí než u psů – tato metoda jeví jako lepší než intradermální test, zejména pokud je doplněna tzv. prick testem.⁵⁾

Intradermální alergologické testy

Intradermální alergologické testy (IDT) jsou považovány za zlatý standard alergenodiagnostiky, zejména u psích pacientů. Testují přítomnost „vázaných“ IgE a jejich schopnost spustit časnou alergickou reakci. Nejlepší senzitivity a specificity dosahují u vyšetření inhalačních alergenů a alergenů hmyzu. U potravních alergenů nejsou výsledky relevantní.

K jejich benefitům patří zejména okamžitý výsledek testu, větší flexibilita ve výběru testovaných parametrů a v případě testování většího počtu pacientů i ekonomická výhodnost. Nevýhodou je větší časová náročnost, nutnost oholení srsti u pacienta, případně potřeba sedace, kratší doba skladovatelnosti roztoků a ovlivnitelnost výsledku některými léky.

Před provedením IDT je nezbytné vysadit léky, které mohou ovlivnit výsledek testu, zejména antihistaminika (minimálně 2 dny, optimálně týden) a glukokortikoidy jak perorální, tak topické (minimálně 2 týdny, u depotních forem až 6 týdnů i déle). Naopak aplikace cyklosporinu, takrolimu a ketokonazolu nemá (dle studie Olivryho et al.) na výsledek IDT vliv. Podle údajů z humánní medicíny může být test ovlivněn i trankvilizéry a tricyklickými antidepresivy. Další terapie – např. antibiotiky, antiparazitiky a nesteroidními antiflogistiky nebo léčba srdečních onemocnění a štítné žlázy – by výsledek ovlivnit neměla.^{2, 6)}

Feny by neměly být v říji, gravidní ani kojit.

Pokud je potřeba pacienta sedovat, vybíráme přípravky, jež neovlivňují výsledek IDT, např. xylazin, medetomidin, tiletamin, halotan či izofluran. Nevhodné jsou ketamin, diazepam, propofol a acepromazin.

Po vyholení srsti si fixem vyznačíme v cca 2,5cm rozestupech místa aplikace. Pomocí inzulinové jehly aplikujeme přísně intradermálně 0,05 ml testovaných a kontrolních roztoků (negativní kontrola = rozpouštědlo, pozitivní kontrola = histamin). Při správné aplikaci se v kůži objeví malý „puchýřek“.

Výsledek testu odečítáme za 15, maximálně 20 minut. Za pozitivní reakci na alergen považujeme kopřivkový pupen větší, než je polovina průměru pozitivní kontroly. Negativní kontrola by měla dosahovat 0 mm (tzn. bez vzniku reakce). V případě, že velikost negativní kontroly je > 0 mm, korigujeme výsledek dle vzorce

pozitivní reakce na alergen v mm ≥ (negativní kontrola v mm + pozitivní kontrola v mm)/2⁷⁾.

Široká nabídka

Společnost Genomia (www.genomia.cz) nabízí sérologická vyšetření i paletu intradermálních alergologických testů Artuvetrin (ArtuVet Animal Health B.V., Nizozemsko). Vybírat je možno z nabídky 59 různých alergenů (pyl, roztoči, epitel, plísně, kvasinky, hmyz). Každý alergen se dodává v 3ml ampuli, což vystačí na provedení až 60 testů. Exspirace činí 6 měsíců. Objednávat lze ampule samostatně (libovolný alergen hmyzu nebo jiný alergen z nabídky – cena 1 694 Kč, resp. 1 089 Kč s DPH) nebo ve výhodných 8-, 12- a 24kusových sadách, kde je cena za ampuli alergenu od 890 Kč s DPH, eventuálně kompletní set 59 alergenů (pyl, roztoči, epitel, plísně, kvasinky, 7 alergenů hmyzu, 2 pozitivní a 2 negativní kontroly za 66 320 Kč vč. DPH). Dodací doba činí 3 týdny od objednávky. Mezi testovanými alergeny nalezneme pyly trav, bylin, zemědělských plodin, stromů a keřů, epitel běžných druhů domácích zvířat, hmyz vč. blech, plísně a kvasinky. Negativní kontrolou je fyziologický roztok, pozitivní kontrolou roztok histaminu. 

Závěr

S alergiemi se v ordinaci praktického veterinárního lékaře potkáváme často. Třebaže základem je vždy pečlivé odebrání anamnézy a důkladné klinické vyšetření, může nám určení specifických alergenů dostupnými metodami významně pomoci při stanovení správné diagnózy. Na základě výsledků alergenodiagnostiky je možno u vhodných pacientů přistoupit ke specifické imunoterapii založené na desenzibilizaci k příslušnému alergenu.

(tom)

Zdroje:

1. Palermo S. Bringing allergy testing to the standard examination. Clinician’s Brief 2017. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/bringing-allergy-testing-standard-examination.
2. Liška M. šetřovací metody v alergologii. Postgraduální medicína 2012; 14 (2): 122–128. Dostupné na: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetrovaci-metody-v-alergologii-463461.
3. Verde M. Canine atopic dermatitis.Clinician’s Brief 2016 Mar; 18–27. Dostupné na: www.cliniciansbrief.com/article/canine-atopic-dermatitis.
4. Tarpataki N., Bigler B., Vajdovich P., Vörös K. Comparison between an intradermal skin test and allergen-specific IgE-ELISA for canine atopic dermatitis. Schweiz Arch Tierheilkd 2008; 150 (3): 117–122, doi: 10.1024/0036-7281.150.3.117. Dostupné na: https://sat.gstsvs.ch/fileadmin/media/pdf/archive/2008/03/SAT150030117.pdf.
5. Wood R. A., Phipatanakul W., Hamilton R. G., Eggleston P. A. A comparison of skin prick tests, intradermal skin tests, and RASTs in the diagnosis of cat allergy. J Allergy Clin Immunol1999; 103 (5 Pt. 1): 773–779, doi: 10.1016/S0091-6749(99)70419-7. Dostupné na: www.jacionline.org/article/S0091-6749(99)70419-7/fulltext.
6. Olivry T., Saridomichelakis M.; International Committee on Atopic Diseases of Animals (ICADA). Evidence-based guidelines for anti-allergic drug withdrawal times before allergen-specific intradermal and IgE serological tests in dogs Manolis Thierry. VetDermatol2013; 24 (2): 225–e49, doi: 10.1111/vde.12016.
7. Intradermal test. Materiály společnosti Genomia.